Соматоформные расстройства – группа заболеваний психогенной природы, особенность которых наличие соматических жалоб при отсутствии патологических изменений внутренних органов, которые могли бы объяснить причину жалоб. Люди часто обращаются к различным врачам, проходят обследования на наличие соматических заболеваний и проходят лечение. Соматоформные расстройства (F45) по МКБ-10 относятся к группе невротических, связанных со стрессом и соматоформным расстройствам (F40-48).
При соматоформном расстройстве, человек не может осознать психосоматическое начало заболевания, даже при наличии симптомов тревоги и депрессии. Расстройства влияют на трудоспособность и качество жизни человека. Специфичным проявлением заболевания следует считать убежденность пациента в наличии у него соматических заболеваний, которая снижается после проведенных исследований и оценки здоровья специалистом.
Существует пять видов соматоформных расстройств: ипохондрическое, соматизированное, хроническое соматоформное болевое, недифференцированное соматоформное расстройство и соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы.
Основными причинами развития расстройства являются стрессы, равнодушие близких людей, наличие других психических заболеваний и особенности личности.
У пациентов результаты медицинских обследований будут в пределах нормы либо с незначительными отклонениями, но не будут объяснять возникающие симптомы. Симптомы расстройства вызывают у человека чрезмерное беспокойство и тревогу, которая мешает в повседневной жизни, человек постоянно обращается за медицинской помощью.
При наличии соматоформного расстройства, клиническая картина может включать в себя любые симптомы, чаще всего это боль различного характера, вегетативные и соматические проявления. Наличие симптомов не связано с соматическим заболеванием. Обычные ощущения восприниматься больным как ненормальные. Человек сосредотачивает всё внимание на внутренних ощущениях, в следствие чего соматоформные расстройства часто сопровождаются тревогой и симптомами депрессии.
Выделяют пять видов соматоформных расстройств:
Ипохондрическое расстройство. У пациента наблюдаются многочисленные опасения о наличие у него тяжелого неизлечимого заболевания, которое, по его мнению, может стать причиной смерти. Опасениям сопутствуют аффективные нарушения – тревога, безнадежность, уныние. Присутствует неустойчивость представлений о наличии конкретного заболевания и его тяжести, «диагноз» зависит от соматических проявлений и может меняться, изменяется и уровень опасения за свое здоровье. На фоне аффективных нарушений часто развиваются ипохондрические депрессии.
Соматизированное расстройство. При такой форме расстройства внутренние психические конфликты пациента выражаются в виде соматических симптомов. Человек убежден, что симптомы обусловлены соматическим заболеванием. Жалобы разнообразны, постоянные, нетипичные для соматического заболевания. Обследуется для своевременной диагностики болезни и скорейшего лечения. Не выражает беспокойства о тяжести и излечимости своей «болезни», в отличии от людей с ипохондрическим расстройством. Отрицают наличие у себя психологической проблемы, как причины возникающих симптомов. Соматизированное расстройство сопровождается устойчивым сниженным настроением, возможно развитие депрессивных и тревожных расстройств.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Сопровождается вегетативными симптомами. Причина лежит в нарушении функционального состояния органов, управляемых вегетативной нервной системой. Жалобы неспецифического характера, изменчивы, симптомы могут наблюдаться при различных состояниях и заболеваниях (потливость, одышка, тахикардия, незначительное повышение температуры тела, изменение артериального давления). Пациент убежден в наличии соматического заболевания, не признает психологическую природу расстройства, но конфликтность выражена не ярко. При такой форме расстройства могут наблюдаться синдром да Косты, синдром раздраженного кишечника и др. Симптоматика может быть схожа с клинической картиной при повреждении конкретного органа, контролируемого вегетативной нервной системой.
Хроническое соматоформное болевое расстройство. Пациент страдает от постоянных болей. Боли локализуются в одном и том же месте, носят изнуряющий, мучительный характер, характер и место со временем не изменяются. Неврологических и вегетативных нарушений нет.
Недифференцированное соматоформное расстройство. Присутствуют многочисленные жалобы, характерные для группы соматоформных расстройств, но их невозможно определить к конкретной форме расстройства. Жалобы многочисленны и изменчивы, вегетативные симптомы малозаметны.
Человек, с соматоформным расстройством, испытывает эмоциональные и физические муки, справиться с которыми способно только лечение у специалиста.
Болевые и недифференцированные расстройства часто инициируются в детском и раннем подростковом возрасте. Болевое расстройство у девочек проявляется в 11 – 19 лет, у мальчиков– до 13 лет. Абдоминальные симптомы (тошнота, боль в животе и др.) чаще встречаются в подростковом возрасте, как и головные боли. Соматоформные расстройства более распространены среди девочек, чем среди мальчиков.
В начале заболевания телесные ощущения отличаются от нормальных привычных только незначительным усилением интенсивности проявления. Пристальное внимание к «новым» ощущениям в организме развивается постепенно, по мере их повторения. Со временем, ощущения начинают вызывать тревожную реакцию.
Дальнейшее течение расстройства зависит от личностноневротических особенностей (чем больше склонность к длительным переживаниям, тем вероятнее усиление тревоги и более острая реакция на симптомы). Длительному тревожному состоянию всегда сопутствуют вегетативные нарушения, которые проявляются функциональным нарушением в работе различных органов. В отличие от начальных симптомов заболевания, нарушения на более поздней стадии можно подтвердить инструментальными методами обследования.
Особенности патологии
Специалисты относят к соматоформным расстройствам группу психогенных заболеваний, проявляющихся соматовегетативными симптомами, которые не обусловлены органическими причинами. Человек, страдающий данной формой психического заболевания, периодически ощущает физические проявления какой-либо болезни, а также постоянно требует от врачей проведения медицинских обследований. Но клинические анализы и аппаратные методики не подтверждают наличие патологий, на которые жалуется больной. При этом пациентом категорически отвергается мысль о том, что его физическое состояние может быть обусловлено психическими проблемами.
Люди с соматоформными расстройствами склонны к истерикам, ведь такое поведение позволяет привлечь внимание врачей и окружающих. Но таких пациентов нельзя назвать симулянтами — у них действительно есть серьезные проблемы со здоровьем, и они нуждаются в квалифицированной медицинской помощи.
Согласно статистике, примерно четверть всех пациентов, обращающихся за помощью к врачам общесоматической практики сегодня, страдает соматоформными расстройствами. Возникают такие заболевания после того, как человек оказывается в стрессовой для себя ситуации.
Наиболее подверженными к развитию соматоформного расстройства являются люди, которые не позволяют себе проявлять эмоции, подавляют их или держат в себе. Такое поведение бывает навязано семейными или социальными традициями. Если ребенок воспитывается в условиях, когда выражение эмоций является чем-то постыдным, а заботу и поддержку он получает лишь во время болезни, то сильный стресс может привести к развитию соматических симптомов. Таким образом человек неосознанно пытается привлечь к себе внимание.
Особенно часто встречаются соматоформные расстройства у пожилых людей, живущих отдельно от своих взрослых детей. Их постоянные жалобы и походы по врачам зачастую оказываются способом напомнить о себе слишком занятым родственникам.
Причины соматоформного расстройства
Соматоформное расстройство – нарушение в соматосенсорной системе, отвечающей за восприятие импульсов, идущих от организма. Нарушения могут возникать в периферических рецепторах и центральных отделах, взаимно усиливая друг друга. Первичные дистрофические изменения рецепторов происходят по разным причинами. Измененные ошибочные сигналы о болевых ощущениях активизируют центральные механизмы поддержания боли. Их гиперактивность усиливает возбуждение периферических рецепторов, что приводит к сенсибилизации к болевым ощущениям.
На фоне стресса, происходит первичное напряжение центральных механизмов регуляции, снижается порог восприятия физического дискомфорта, что приводит к. последующей передаче патологического возбуждения на периферические рецепторы соматосенсорной системы. Обычное напряжение или дискомфорт, воспринимается больным как боль и другие симптомы своего «заболевания». Со временем такое восприятие дискомфорта подкрепляется внутренними убеждениями, поэтому любые неприятные ощущения начинают расцениваться как боль. Соматические симптомы очень распространены среди детей и подростков, которые часто испытывают трудности с выражением собственных чувств и эмоций посредством языка.
Выделяют три группы факторов, которые могут спровоцировать развитие соматоформных расстройств.
Наследственность и личностные особенности. Люди с такими собенностями характера, как астения, истерия, дисфория, впечатлительность, относятся к группе повышенного риска развития соматоформных расстройств. Лица с тревогой и эмоциональной лабильностью в анамнезе, генетически обусловленным уровнем реактивности нервной системы. Пациенты с соматоформными расстройствами часто чувствительны, пессимистичны, демонстративны, быстро морально истощаются.
Психоэмоциональные факторы. Наличие психотравмирующих событий, особенности воспитания, обстановка в семье, характер профессиональных нагрузок – все это может стать провоцирующим фактором к возникновению расстройства. Психогенные факторы формируют паттерны поведения, представление об окружающем мире.
Причиной для возникновения соматоформных расстройств, могут стать ситуации потери социального положения, неудачные попытки профессионально реализоваться. Хронические психотравмы появляются в результате постоянного эмоционального и физического перенапряжения, требовательности, несоответствия потребностей и внешних условий, ситуации лишения в детстве или наоборот нахождение в центре внимания в семейном кругу.
Симптомы у ребенка могут быть зеркальным проявлением болезни одного из близких людей. Если у члена семьи присутствуют проблемы с физическим здоровьем, соматизированные расстройства, поведение с чрезмерным беспокойством о своем здоровье или частым обращением в медицинские учреждения — это может смоделировать подобное поведение у ребенка.
Органические факторы. К ним относятся перенесенные травмы и заболевания, обычно тяжелые или с долгим течением, они могут оставить за собой истощение организма или психотравму.
Почему возникает соматоформное расстройство
Основная причина такого проявления – это внешние факторы. Например, стресс на работе или проблемы в семье, отсутствие внимания со стороны близких, отягощенное материальное положение. В каких-то случаях жалобы на расстройства в организме являются поводом обратить на себя внимание. Примечательно, что сами люди с таким отклонением действительно ощущают симптомы. Для них они реальны. Но вызваны они не физическими болезнями, а реакцией нервной системы на окружающую агрессию (стресс, проблемы, эмоциональная нагрузка или истощение). На подсознательном уровне активируются болевые рецепторы в той или иной зоне тела. К сожалению, многим людям сложно доказать, что у них все в порядке, если результаты анализов и обследований на 100% положительны.
Диагностика соматоформного расстройства
Заболевание может долго оставаться не диагностированным из-за многообразия симптомов, особенно при соматизированном и недифференцированном соматоформном расстройствах. Основой для диагностики соматоформных расстройств является сбор анамнеза и анализ поведенческих реакций. О наличии расстройства может свидетельствовать улучшение состояния после проведенных диагностических обследований, неэффективность лечения предполагаемого соматического заболевания, неопределенность жалоб или их кардинальное изменение с течением времени. Расстройству могут сопутствовать соматические заболевания, тревожные и депрессивные расстройства.
Важно обратить внимание на наличие данных клинических проявлений:
- Специфические эмоционально насыщенные жалобы на соматическое недомогание, вегетативные дисфункции, функциональные расстройства (боли, судороги, дрожь в мышцах, расстройства сна, аппетита и др.) Человек зациклен на любом подтверждении своего «диагноза», требует назначения обследований.
- Наличие проявлений психического расстройства невротического круга (тревожность, суетливость, колебания настроения, раздражительность, вспыльчивость, апатия, быстрая утомляемость и др.)
- Наличие нарушений соматосенсорной системы. Часто сенсопатии проявляются в виде парестезий (ощущения жжения, горения, сверления, покалывания и т.п.). При парестезии пациент четко указывает на беспокоящий его орган, описывает ощущения четко и эмоционально окрашено. Если дискомфорт трактуется пациентом как боль – это сенесталгия. Сенесталгии различают по локализации боли и имеют свое название. При сенестопатии, человеку трудно описать что он чувствует, как правило дискомфорт не имеет четкой локализации.
При наличии выраженных соматических симптомов на протяжении двух и более лет, с социальной дезадаптацией и устойчивым изменением эмоционального фона возможно диагностирование соматизированного расстройства. При продолжительности заболевания не менее шести месяцев и нетипичной клинической картине диагностируется недифференцированное соматоформное расстройство. Если человек испытывает устойчивое беспокойство о своем здоровье и страх перед «неизлечимостью болезни», ставится диагноз ипохондрического расстройства.
Дифференциальная диагностика проводится с начальными стадиями соматических заболеваний, депрессией, ипохондрическим бредом и другими психическими расстройствами.
Конверсионные и соматоформные расстройства в общей медицинской практике
Г.М. ДЮКОВА
, д.м.н., профессор,
ФППОВ ММА им. И.М. СеченоваИстерические неврологические и соматические симптомы нередко наблюдаются в клинической практике. До сих пор пациентов с данной симптоматикой относят к категории «трудных больных». В статье представлена современная классификация истерических расстройств в соответствии с МКБ-10. Описаны типичные для истерии неврологические проявления: припадки, парезы, нарушения ходьбы и гиперкинезы. Выделены характерные особенности истерических симптомов, наблюдающихся в терапевтической практике. Приведены диагностические критерии для психогенных болей, особенности истерических желудочно-кишечных и дыхательных нарушений, психогенной лихорадки и геморрагических синдромов. Обсуждаются возможности фармако- и психотерапевтических подходов в лечении истерических синдромов.
Конверсионные (истерические) расстройства в практике как невролога, так и терапевта являются одной из актуальных проблем, поскольку нередко обуславливают ошибочную диагностику и, соответственно, применение дорогих и сложных диагностических и лечебных процедур. Согласно последним статистическим данным, у невролога диагноз истерических (конверсионных) расстройств стоит на 6-м месте среди 20 самых частых диагнозов [1]. В неврологических стационарах количество больных с истерическими неврологическими расстройствами достигает 9% [2]. Данные о частоте истерии в общесоматической практике немногочисленны, однако можно предположить, что встречаемость ее не реже, а, возможно, и чаще, чем в неврологии.
Нозологические рубрификации
В настоящее время термин «истерия» практически исключен из всех классификаций и нозологических рубрик. В Международной классификации болезней 10 пересмотра [3] истерические нарушения находятся в классе расстройств, обозначенных как «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4). Внутри него истерия группируется в 2 рубриках: 1) диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44), в которую главным образом входят функциональные неврологические синдромы (ФНС), например припадки, параличи, гиперкинезы и пр., а также психогенные расстройства сознания (ступор, амнезии, трансы и т. д.) и 2) соматоформные расстройства (F-45), т. е. истерические расстройства в соматической сфере: а) соматизированное расстройство (болезнь Брике) (F-45.0); б) ипохондрическое расстройство (F-45.2); в) соматоформная вегетативная дисфункция (F-45.3): сердца и сердечно-сосудистой системы (F-45.30), верхней части желудочно-кишечного тракта (F-45.31), нижней части желудочно-кишечного тракта (F-45.32), дыхательной системы (F-45.33), урогенитальной системы (F-45.34); г) хроническое соматоформное болевое расстройство (F-45.4).
Клинические проявления
В подавляющем большинстве случаев врач имеет дело с полисимптомной истерией – у 93% больных обнаруживается сочетание 2–3 и более истерических симптома, т. е. диагностика истерии при наличии моносимптома требует большой осторожности и ответственности врача. Ключевыми для диагностики истерии являются функционально-неврологические симптомы (ФНС): пароксизмальные состояния (истерические припадки), истерические параличи и нарушения походки, нарушения зрения и движения глазных яблок, речи и голоса, гиперкинезы и пр., что делает эти синдромы особенно значимыми в диагностике истерии. Поскольку только в половине случаев они доминируют в клинической картине, то целенаправленное и активное выявление этих синдромов (в т. ч. и в анамнезе) существенно повышает достоверность диагноза истерии.
Диагностика истерии включает два этапа. Первый этап – это исключение органического происхождения симптома как на клиническом, так и на параклиническом уровнях. Второй этап заключается в установлении истерического характера симптома на основании его характерных особенностей, сочетания нескольких типичных симптомов, проведения необходимых тестов. Этот этап обозначают как позитивную диагностику истерии.
Знание типичных для истерии проявлений может помочь терапевту заподозрить либо диагностировать истерию. Начнем с краткой характеристики типичных истерических симптомов, наблюдаемых неврологом.
Неврологические проявления истерии
Пароксизмальные состояния
Пароксизмы, возникающие у больных истерией, можно условно разделить на психогенные (истерические) припадки и панические атаки. Структура первых определяется главным образом истерическими неврологическими симптомами, среди которых наиболее очевидны двигательные феномены. В конечностях это – тонические спазмы с формированием разнообразных патологических поз в кистях и стопах; сгибательные и разгибательные движения в конечностях; крупноамплитудный тремор и неритмические подергивания; хаотические беспорядочные движения с разбрасыванием рук и ног. При этом часто наблюдаются полуповороты тела на правый и левый бок, выгибание тела («истерическая дуга»), толчкообразные движения тазом. В припадке нередко отмечается запрокидывание головы, повороты ее из стороны в сторону, закатывание глаз вверх, спазмы мышц глаз, губ и языка, жевательных мышц (тризм) либо всей половины лица (псевдогемиспазм). Наблюдаются стоны, мычание, реже плач и смех, часто нарушается речь по типу мутизма, замедленности, растянутости либо псевдозаикания. Выраженность моторных проявлений припадка может варьировать от двигательной бури до ощущения напряжения в конечностях, судорожных сведений рук и ног, потребности в «выгибании тела». Однако припадки с двигательными феноменами встречаются относительно редко в практике терапевта. Чаще врач имеет дело с так называемой «утратой сознания», или «психогенной ареактивностью», которая может сопровождаться падением больного. Психогенные припадки дифференцируют прежде всего с эпилептическими припадками. В этих случаях диагностировать психогенный припадок помогают характерный рисунок моторных феноменов, значительная длительность припадка и, прежде всего, «утраты сознания» (более 5–15 минут), активное сопротивление больного попыткам врача открыть глаза, а также эмоционально-экспрессивные феномены припадка (крики, стоны, слезы). Однако достоверный диагноз эпилептического припадка может быть поставлен только специалистом-неврологом с применением современных методов исследования (электроэнцефалография в момент припадка, видеозапись припадка, реакция на противоэпилептические препараты).
Помимо эпилепсии необходимо помнить и о неэпилептических пароксизмах, среди которых наиболее реальными являются обмороки и вегетативные кризы (панические атаки). Обмороки, в отличие от психогенных припадков, носят кратковременный характер и возникают в определенных ситуациях (духота, вертикальное положение, эмоции). Панические атаки нередко наблюдаются при истерии. Их особенностью является отсутствие страха в пароксизме и значительная частота ФНС (судорог, ощущения кома в горле, «утраты сознания», мутизма и пр.).
Парезы – один из самых частых истерических неврологических феноменов. Как правило, истерические двигательные расстройства сопровождаются снижением мышечного тонуса, отсутствием асимметрии рефлексов, отсутствием мышечных атрофий. Иногда наблюдается локальное напряжение мышц в сочетании с интенсивной болью и ограничением движений в верхней или нижней конечности. Позитивную диагностику существенно облегчает использование неврологом специфических диагностических проб и тестов, дифференцирующих психогенные и органические парезы [4].
Нарушения походки. Выделяют типичные варианты нарушений ходьбы: 1) псевдоатактическая походка с перекрестом ног («плетение косы»); 2) походка с волочением ноги; 3) походка с постоянным или периодическим подгибанием коленей. Клинический диагноз во всех случаях ставится неврологом и требует моделирования нестандартных ситуаций (ходьба с закрытыми глазами, на пятках и носках, тандемная, бег), при которых моторный рисунок становится еще более вычурным, а демонстративный характер моторики приобретает необходимую очевидность.
Истерические гиперкинезы. Дрожание является самой частой формой гиперкинеза при истерии. Оно может иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами психогенных гиперкинезов. Выделяют характерные особенности истерического тремора: одновременно обнаруживаются признаки тремора покоя, постурального тремора и тремора действия; выявляется несоответствие между выраженностью тремора и сохранностью функций конечности, например письма; характерно внезапное эмоциогенное начало, непрогрессирующее течение, спонтанные ремиссии, неподатливость лекарственному лечению при положительном эффекте психотерапии и плацебо.
В структуре психогенных зрительных и глазодвигательных расстройств типичными являются: концентрическое сужение полей зрения, выявляемое при периметрии окулистом, сужение глазной щели (блефароспазм), двоение, сохраняющееся при взгляде одним глазом и др.
Несомненно, диагностика неврологических проявлений истерии должна осуществляться неврологом, однако обнаружение терапевтом в момент осмотра или выявление в анамнезе вышеперечисленных симптомов позволит предположить истерическое происхождение и соматических симптомов, о которых речь пойдет далее.
Соматоформные расстройства
Известно, что симптомы истерии многообразны и могут проявляться в различных сферах. Обычно на прием к терапевту больные истерией приходят с жалобами на боли в разных частях тела, нарушение дыхания, повышение температуры, тошноту, рвоту, ощущение кома в горле и пр.
Болевые синдромы
Болевые синдромы занимают основное место среди истерических симптомов, встречающихся в практике терапевта. Большинство больных истерией, как правило, в качестве первой жалобы сообщают о болях в голове, шее, позвоночнике, межлопаточной области, руках, ногах и т. д. Однако пока не существует признаков, позволяющих однозначно говорить о психогенном характере локальных болей. Критериями психогенных болей являются: множественная локализация боли; высокая интенсивность боли по ВАШ; диссоциация интенсивности боли и степени дискомфорта, который больной испытывает; связь боли с психогенными неврологическими симптомами по времени и локализации; наличие болевого поведения в виде: стонов, болевых гримас и жестов, использование дополнительных приспособлений (ношение «шапочки», воротника, корсета, использование палки или костыля); характерные особенности личностной структуры: депрессивность и социальная зависимость, пассивно-агрессивные черты, демонстративность, преобладание лиц, связанных с медицинской профессией; признаки социальной инвалидизации: частые обращения к врачу и вызовы скорой помощи, частые госпитализации, группа инвалидности, частая связь дебюта боли с физической травмой.
Истерические дыхательные расстройства представлены прежде всего гипервентиляционным синдромом (ГВС), в котором выделяют 4 варианта дыхательных расстройств [5]: 1) синдром пустого дыхания, когда больные ощущают неудовлетворенность вдохом или нехватку воздуха, «воздушный голод», «недостаток кислорода» в окружающей среде. При этом дыхание осуществляется свободно, поскольку отсутствует препятствие для прохождения воздуха, однако больные постоянно открывают форточки, заботятся о свежем воздухе, любые эмоциональные факторы и физическая нагрузка усиливают ощущение нехватки воздуха; 2) ощущение неполноценной работы органов дыхания, когда больные фиксированы на регулярности ритма дыхания, боятся его остановки, утраты автоматизма дыхания; 3) синдром затрудненного дыхания – больные при этом ощущают затруднения дыхания из-за внутреннего «препятствия» потоку воздуха, жалуются на «ком в горле», «стягивание, сдавление горла», «скованность, зажатость грудной клетки», невозможность совершить глубокий вдох. Больные выглядят напряженными, беспокойными, взгляд тревожен, с призывом к помощи; 4) гипервентиляционные эквиваленты – это ощущение сухости в горле, першения, нередко с периодическим покашливанием, сухой кашель, сопение или шмыгание носом, повторяющиеся глубокие вздохи, «охи» и «ахи», повторная неудержимая зевота и, наконец, атипичная бронхиальная астма.
Наиболее яркими и драматическими являются гипервентиляционные кризы. Характерным симптомом в начале криза является нарушение дыхания, которое больные описывают так: «перестал поступать воздух», «сдавило шею или грудную клетку», «вдруг перехватило горло», «появился ком в горле, мешающий дышать» и т. д. Ощущение удушья в начале приступа приводит к беспокойству, тревоге и страху смерти из-за «затруднений» дыхания. Особенно «угрожающими» и «пугающими» больных являются ощущения со стороны нервной системы – это, во-первых, головокружение, ощущение легкости в голове, нереальности окружающего мира, предобморочное состояние, обмороки, а во-вторых — появление парестезий в периоральной области, языке, руках и ногах и ощущение сжатия, сдавления и судорожных сведений в конечностях. В структуре приступа часто появляется ознобоподобное дрожание, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: вздутие живота, аэрофагия, боли в животе. В конце приступа, как правило, возникает полиурия, может быть жидкий стул. Эмоциональные проявления закономерно сопровождают гипервентиляционный криз. Помимо страха удушья, выраженность которого обычно максимальна и сопоставима по интенсивности с паникой, больные ощущают тревогу и беспокойство по поводу возможности «потери сознания», страх «сойти с ума», «потерять контроль», ощущение, что «что-то взорвется в теле», иногда могут быть взрывы плача и смеха.
У больных с ГВС часто наблюдаются смешанные истеро-тревожные расстройства, и тогда в приступе, на фоне панического страха могут появиться истерические симптомы – «истерическая дуга», судороги в конечностях, «утрата сознания» и пр.
Объективно при ГВС обнаруживают постоянное нарушение паттерна дыхательного цикла: в отличие от здоровых людей, у которых длительность вдоха относится к длительности выдоха как 1:2, у больных ГВС вдох в 2 раза длиннее выдоха.
Помимо ГВС в качестве наиболее драматических истерических синдромов в дыхательной сфере описывают психогенный стридор (двигательные нарушения голосовых связок) [6]. Такие больные обычно составляют контингент отделений легочной патологии, неотложной помощи или реанимации. Причиной поступления такого рода больных может быть атипичная клиническая картина болезни, резистентность к традиционной терапии либо ургентный характер дыхательных расстройств. Психогенный стридор – это истерический синдром, проявляющийся острой обструкцией (стенозом) верхних дыхательных путей. У больных наблюдается хрипяще-свистящее, затрудненное, сдавленное дыхание. Обычно стридор инспираторный. При диагностических исследованиях (осмотре гортани и ларингоскопии) обнаруживают патологическое смыкание (аддукцию) истинных и ложных голосовых связок в момент вдоха и нормальную их экскурсию во время выдоха при нормальном анатомическом строении дыхательных путей. Сатурация кислородом никогда не падает до патологических значений.
Картина острой дыхательной недостаточности ориентирует врача на неоправданные ургентные процедуры – трахеальную интубацию, трахеотомию и накладывание трахиостомы. Нередко такие больные находятся на длительной кортикостероидной терапии. Анамнестически обычно выявляются стрессогенные ситуации, предшествующие дебюту дыхательных расстройств, повторные эпизоды афонии, дисфонии, диспное и апное либо утраты сознания. Адекватная психотерапия позволяет успешно купировать этот синдром. Дифференцировать необходимо со стридором органической этиологии, связанным с инородным телом или отеком гортани. Истерические нарушения функции желудочно-кишечного тракта
Ком в горле. Ощущение «кома в горле» традиционно считают прерогативой истерии, не случайно его называют Globus hystericus. У здоровых людей ощущение «кома в горле» часто сопровождает повышенную эмоциональность. По данным статистики, в популяции эпизоды «кома в горле» встречаются у 6% женщин; на приеме у врача общей практики до 8% больных жалуются на подобные ощущения. Согласно нашим данным, 60% больных истерией на протяжении жизни периодически испытывали чувство «кома в горле» [7]. Обычно этот симптом встречается в качестве стигмы задолго до дебюта болезни, однако сами больные, как правило, не связывают его с эмоциональным напряжением.
Больные обычно жалуются на «ощущение инородного предмета (комок, кол) в горле», «чувство дискомфорта в горле», «постоянное желание что-то проглотить» и др. Ощущение «кома в горле» может быть изолированным (у 20% больных) или сопровождаться другими симптомами (80%), в частности неврастеническими (слабость, головные боли, раздражительность, нарушение сна) или ФНС.
У ряда больных ощущение «кома в горле» может сопровождаться нарушениями дыхания и глотания. Современные исследования, включающие изучение анатомических и функциональных особенностей верхних отделов дыхательной и пищеводной систем, выявили широкий спектр изменений, способных вызвать ощущение «кома в горле». Чаще всего обнаруживают моторные нарушения в глотке, глоточно-гортанном сфинктре и пищеводе. С этой целью прежде всего используют: 1) рентгенографию с барием; 2) видеокинематографию; 3) эндоскопические методы (ларинго-, эзофаго- и гастроскопия): 4) 24-мониторинг рН; 5) манометрию глотки и пищевода. Наряду с физическими причинами обсуждается роль психологических факторов, выявляются депрессивные и тревожные расстройства. У больных истерией «ком в горле» является одним из симптомов полисиндромной истерии. Активное выявление других ФНС, связь дебюта и обострений болезни с психогенными факторами, эффективность психотерапии и психофармакотерапии подтверждают психогенный генез ощущения «кома в горле».
В плане дифференциального диагноза исключают органические заболевания, приводящие к возникновению данного синдрома. Спектр таких заболеваний достаточно широк и включает соматические (эзофагит, гастро-эзофагальный рефлюкс, грыжа пищевода, антральный гастрит и др.), неврологические (остеохондроз шейного отдела позвоночника, нейрогенная тетания, поражение верхнего гортанного нерва, нервно-мышечные заболевания, мышечная дистония и т. д.), эндокринные (патология щитовидной железы), оториноларингологические (заболевания глоточных миндалин, гортани), онкологические (доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и глотки), чисто механические причины (сдавление обызвествленной криоларингеальной связки, инородное тело, врожденные стриктуры пищевода).
Рвота, тошнота, отрыжка
С точки зрения психоанализа, тошнота и рвота являются классическими симптомами отвержения, неприятия какой–либо ситуации. В детстве нередко ребенок рвотой реагирует на неприятную или нежелательную ситуацию. У больных истерией в качестве самостоятельного симптома рвота не характерна, значительно чаще ощущение тошноты и эпизодическая рвота наблюдаются в структуре полисиндромной истерии. Нередко в этих случаях тошнота и рвота сопутствуют «тяжелым» головным болям. Если по настоятельной просьбе врача больной «пытается преодолеть» свой дефект (например, встать при слабости в ногах или пройти несколько шагов при наличии астазии-абазии), то в этот момент может внезапно появиться тошнота, а иногда и рвота. Повторная, иногда каскадная отрыжка может включаться в структуру истерического припадка.
Псевдогравидарный синдром (Синдром Альвареса), или синдром функционального растяжения мышц живота, приводящий к увеличению и выпячиванию живота вперед. В этих случаях в течение нескольких минут происходит увеличение живота до размеров 6–8- месячной беременности. Течение может быть интермиттирующее или хроническое. Под нашим наблюдением находилась пациентка 46 лет, у которой в момент истерического припадка в течение 15 минут живот увеличивался до размеров 6-месячной беременности и после окончания приступа самопроизвольно опадал. Суть синдрома заключается в изменении напряжения в мышцах живота в сочетании с гиперлордозом, что и обуславливает выпячивание живота. Способствовать увеличению живота может и аэрофагия, при этом в конце приступа может возникнуть каскадная отрыжка. Истерические геморрагические синдромы
Вероятно, наиболее драматическими проявлениями истерии являются геморрагические синдромы. Еще в Средние века описывали кожные кровоизлияния в виде экхимозов, или геморрагических пузырей, у т. н. «стигматизированных». В литературе имеются описания кровохарканья, «кровавого пота», когда кровь каплями выступала на поверхности кожи ладоней и стоп, в области сердца и лба, описан синдром кровавых слез.
Геморрагический синдром при истерии может проявляться: 1) болезненными или безболезненными спонтанными синяками (часто на одной стороне тела или в области истерического паралича, возможно появление синяков непосредственно после истерического припадка); 2) эпизодами кровохаркания (при детальном исследовании в таких случаях находят в сгустке свежие эритроциты, что позволяет говорить о механизме геморрагии per diapedesin) [8]; 3) кровотечениями из различных органов (носа, ушей, глаз, маточные и др.). В ряде случаев трудно исключить артифициальный характер синдрома. В современной литературе описано около 50 наблюдений истерических геморрагических нарушений под общим термином «психогенная пурпура», или «синдром «аутоэритроцитарной сенситизации» [9]. Детальные исследования, как правило, обнаруживают нормальные коагуляционные механизмы. Характерной является позитивная реакция (появление типичных гематом) при внутрикожном введении собственной эритроцитарной стромы. В качестве психологических механизмов рассматривают аутоагрессию. Психотерапевтические воздействия могут блокировать как появление геморрагического синдрома, так и реакцию на введение эритроцитов. Нарушение терморегуляции
Психогенные нарушения терморегуляции в клинической практике – хорошо известный факт. Подчеркивается хорошая переносимость даже фебрильной лихорадки, несоответствие температуры и частоты пульса, а также отсутствие изменений при параклинических исследованиях.
Среди психогенных лихорадок выделяют следующие варианты [10]: • гипертермия эмоционального напряжения; • гипертермия при неврозах; • истерическая гипертермия; • симулятивная гипертермия.
У больных истерией наблюдаются как перманентные длительные периоды субфебрильной температуры, так и кратковременные подъемы до фебрильных цифр. Среди обследованных нами 50 больных истерией 22 пациента (44%) сообщали об эпизодах субфебрильной температуры [7]. По данным А.Д. Соловьевой, повышение температуры (до 40–42 °С) нередко наблюдается при истерических припадках [11].
Ложная или искусственно вызываемая лихорадка может быть связана с симуляцией, т. е. намеренным вызыванием симптома с четко осознанной целью (например, избежать призыва в армию, судебного преследования и т.д.), или с симулятивным расстройством (т.н. синдромом Мюнхгаузена), когда основным проявлением патологии является присвоение себе «роли больного». Первая ситуация обычно рассматривается в рамках медикоправовых норм, вторая – в рамках психического заболевания. В обоих случаях ложная температура может быть обусловлена манипуляциями с термометром (подталкивание ртути в термометре, на¬гревание его о грелку, батарею, манипуляции с температурным листом и пр.), приемом иода (на сахаре или нанесение на кожу или слизистые оболочки), введением под кожу или в мочевые пути пирогенных веществ. Среди таких пациентов высок процент людей, так или иначе связанных с медицинской профессией (медсестры, санитарки, студенты-медики, врачи). Для уточнения артифициального характера лихорадки рекомендуется:
1) обращать внимание на несоответствие температуры тела и частоты пульса, а также на удовлетворительное состояние больного; 2) осмотреть кожные покровы с целью обнаружения следов инъекций, инфильтратов от введения лекарств; 3) опросить соседей по палате на предмет того, как измеряет больной температуру: принимает ли дополнительно какие-либо лекарства, не выходит ли из палаты незадолго до измерения температуры; 4) измерять температуру в присутствии персонала в обеих подмышечных впадинах, делать это внезапно, не в отведенное для этого время, одновременно измерить оральную и ректальную температуру или своим термометром измерить температуру в свежей порции мочи.
Во всех случаях психогенной гипертермии в первую очередь должны быть исключены инфекционные, опухолевые, иммунологические заболевания, системные заболе¬вания соединительной ткани, демиелинизирующие процессы, интоксикации и пр.
Вегетативные расстройства, связанные с истерическим дефектом. Возможности использования «языка тела» у пациентов с истерией уникальны. У больных с выраженными и персистирующими психогенными дефектами (псевдопараличи, спячки) нередко обнаруживают стойкое повышение артериального давления, субфебрильную или фебрильную температуру, стабильную тахикардию, которые спонтанно проходят при разрешении функционального неврологического дефекта. На стороне псевдопареза иногда наблюдаются выраженные вегетативно-трофические изменения – похолодание кожи, цианоз, мраморность рисунка. Описан психогенный вариант комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) с вегетативно-трофическими расстройствами (отечностью и остеопорозом) [12, 13].
Лечение больных истерией
Лечение больных истерией остается одной из наиболее трудных проблем, в значительной степени это связано с «условной желательностью» и «вторичной выгодой» от симптома. Именно поэтому в ведении подобных больных используется тактика «сохранения лица», т. е. с больным не обсуждается психогенный аспект его заболевания. Терапевтическая тактика предусматривает психотерапевтические воздействия и психофармакологическую терапию.
Медикаментозная терапия соматоформных расстройств включает в себя две группы препаратов: антидепрессанты и нейролептики. Антидепрессанты
В 1998 г. Fishbain с соавт. провели метаанализ рандомизированных плацебо- контролируемых исследований эффективности антидепрессантов при психогенных болевых синдромах. Из 155 публикаций были отобраны 11 исследований, которые соответствовали условиям анализа. Результаты анализа показали, что у этой категории больных антидепрессанты снижают интенсивность боли достоверно больше, чем плацебо [14].
В другом исследовании (Heinemann A.C., 2003) показана достоверно большая эффективность антидепрессантов при лечении больных с соматоформными болями, у которых боль являлась ведущим синдромом (89 пациентов), в отличие от больных, где ведущими были ФНС (185 пациентов), а боль была сопутствующим расстройством. Следует отметить, что в первой группе достоверно чаще были представлены депрессивные расстройства, как манифестные, так и ларвированные, или скрытые [15].
Широкий ассортимент антидепрессантов сегодня позволяет выбирать препарат в зависимости от спектра его побочных действий, дополнительных эффектов (стимулирующего или седативного действия), влияния на аномальные поведенческие паттерны. Актуальными остаются трициклические антидепрессанты (амитриптилин), препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – дулоксетин, венлафаксин, милнаципран. Нейролептики
Врачам общей медицинской практики хорошо известна эффективность малых нейролептиков в лечении самых различных симптомов. Эффективность нейролептиков связана с их воздействием на различные биохимические структуры центральной и периферической нервной системы, в результате чего реализуются множественные эффекты: дофамин-блокирующий, серотонин-стимулирующий, адрено- и холинолитический и антигистаминный. Столь разнообразный спектр активности нейролептиков обуславливает их широкое применение в самых разных областях медицинской практики. Их широко используют в гастроэнтерологии для лечения функциональных желудочно-кишечных расстройств, в т. ч. и в качестве противорвотных препаратов, в дерматологии для лечения «зудящих дерматозов», применяют как противоаллергические, вестибулолитические, вегетостабилизирующие и снотворные средства [16].
Более 50 лет малые нейролептики используют в психиатрии и неврологии для терапии т. н. непсихотической тревоги или расстройств невротического уровня [17, 18]. Основой психотропного действия нейролептиков является их дофамин-блокирующее действие в мезолимбических и мезокортикальных дофаминэргических системах. Однако при этом они не вызывают тяжелых побочных эффектов в виде ятрогенной гиперпролактинемии и экстрапирамидной недостаточности, наблюдаемых при назначении больших нейролептиков.
Нейролептики являются средством выбора в лечении поведенческих нарушений при пограничных личностных расстройствах и, в частности, при истерических расстройствах личности. В этом контексте наблюдаемые при истерии функционально-неврологические и соматические симптомы в сочетании с аффективной напряженностью, раздражительностью, вспыльчивостью, неустойчивостью настроения, импульсивностью и двигательным беспокойством в большей степени реагируют на применение нейролептиков, чем транквилизаторов. Помимо этого малые нейролептики в сочетании с антидепрессантами успешно используют в купировании тревожных и депрессивных расстройств. Наиболее эффективно сочетанное применение антидепрессантов и нейролептиков, особенно в случае сочетания функционально-неврологических симптомов с болевыми, сенестопатическими, ипохондрическими и тревожно-депрессивными синдромами. Следует отметить, что нередко больные истерией плохо переносят транквилизаторы, поэтому в случае необходимости седативного эффекта возможно применение нейролептиков с седативным, а при нарушениях сна — и с гипнотическим действием.
Одним из широко известных в мире малых нейролептиков является алимемазин (Тералиджен – фармацевтической ). Препарат был синтезирован в 1958 г. и получил широкое распространение в разных странах. Так, в Германии он известен как Репелтин, в США – как Темарил, во Франции и Италии – как Терален. Французский препарат Терален в течение длительного времени продавался на территории России как препарат для лечения заболеваний в «малой психиатрии» и был хорошо известен российским клиницистам. Однако с 2000 г. препарат Терален не поставляется в Россию, и только в 2007 г. возобновлен выпуск препарата фирмой Валента под торговой маркой Тералиджен. Препарат обладает анксиолитическим эффектом, оказывает снотворное, успокаивающее и вегетостабилизирующее действие, а также эффективен как противозудное и противоаллергическое средство. В малых дозах (15 мг/сут) препарат хорошо зарекомендовал себя в терапии соматоформных расстройств. Данные исследований Е.С. Акарачковой (2010) по оценке эффективности Тералиджена (в дозе 15 мг/сут, разделенной на три приема, в течение 8 недель терапии), включавших 1053 амбулаторных неврологических пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией, продемонстрировали его значимый терапевтический эффект в отношении функциональных сердечно-сосудистых, дыхательных, желудочно-кишечных цефалгических симптомов. На этом фоне имело место повышение работоспособности и улучшение качества ночного сна [19].
Таким образом, истерические (соматоформные) расстройства сегодня не являются редкостью в общей медицинской практике. Их своевременная диагностика и адекватная комплексная психофармакотерапия, особенно на ранних сроках заболевания, могут обеспечить существенный терапевтический эффект.
Литература
1. Perkin G. An analysis of 7836 successive new outpatient referrals // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989. №52. P. 447–448. 2. Lempert T., Dieterich M., Huppert D., Brandt T. Psychogenic disorders in neurology: frequency and clinical spectrum // Acta Neurol Scand. 1990. V. 82. P. 335–340. 3. МКБ-10/ICD-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Всемирная организация здравоохранения, Россия. СПб.: Оверлайд, 1994. С. 303. 4. Дюкова Г.М. Основные принципы диагностики истерии в неврологии. Избранные лекции. Эйдос-Медиа, 2006. С. 316–337. 5. Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев, Штиинца, 1988. С. 182. 6. Lacy T.J., McManis S.E. Psychogenic stridor. Review // Gen. Hosp. Psychiatry. 1994, May. №16(3). P. 213–223. 7. Дюкова Г.М. Клинико-экспериментальное исследование вегетативной нервной системы при неврозах. Дисс. … к.м.н. М., 1977. 158 с. 8. Родштат И.В., Андреев В.Л., Водолагин В.Д., Варрик Л.Д. К вопросу о геморрагических и некоторых висцеральных проявлениях при невротических синдромах // Советская медицина. 1974. № 8. С. 65–68. 9. Ratnoff OD The psychogenic purpura: a review of autoerythrocyte sensitization, autosensitization to DNA, «hysterical» and factitial bleeding, and the religious stigmata // Semin Hematol. 1980, Jul. 17. №3. P. 192–213. 10. Воробьев П.А. Лихорадка без диагноза. М.: Ньюдиамед, 2008. 80 с. 11. Соловьева А.Д. Нарушение терморегуляции // Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. МИА., 1998. С. 291–299. 12. Rodriguez-Moreno J., Ruiz-Martin J.M., Mateo-Soria L., at al. Munchausen`s syndrome simulating reflex sympathetic dystrophy // Ann. Reum. Dis. 1990. №49. P. 1010–1012. 13. Дюкова Г.М., Алексеев В.В. Психогенная дистрофия, протекающая как комплексный региональный болевой синдром 1-го типа // Боль. 2006. № 2. С. 19–24. 14. Fishbain D.A., Cutler R.B., Rosomoff H.L., Rosomoff R.S. Do antidepressants have an analgesic effect in psychogenic pain and somatoform pain disorder? A meta-analysis // Psychosom-Med. 1998, Jul.-Aug. №60(4). P. 503–509. 15. Heinemann A.C. Klinicher und diagnostischer Stellenwert von Schmerzsymptomen bei 274 Patienten einer neurologischen Universitätsklinik mit psychogenen Symptomen. 2003. 16. Ибрагимов Д.Ф. Алимемазин во врачебной практике // Журн. неврол. и психиат. 2008. №108(9). С. 76–78. 17. Немчин Т.А., Тупицын Ю.Я. Опыт лечебного применения Тералена в клинике неврозов // Вопросы психиатрии и невропатологии. 1965. №11. С. 218–230. 18. El-Khaya R., Baldwin D. Antipsychotic drugs for non-psychotic patients: assessment of the benefit/risk ratio in generalized anxiety disorder // Journal of Psychopharmacology. 1998. Vol. 12. №4. P. 323–329. 19. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике // Лечащий врач. 2010. №10. С. 2–7.
Лечение соматоформного расстройства
Лечение соматоформного расстройства длительное, проводится комплексно, сочетая в себе медикаментозное лечение и психотерапию. Психотерапия помогает пациенту пересмотреть отношение к своим убеждениям и физическим ощущениям, научиться справляться со стрессом и тревожностью. Фармакотерапия устраняет тревогу, корректирует настроение. Препараты подбираются в соответствии с клинической картиной.
В центре душевного здоровья «Альтер» метод психотерапии подбирают с учетом формы и тяжести соматоформного расстройства. Часто в лечении использует когнитивно-поведенческую и динамическую терапию, обучение навыкам релаксации, групповые занятия по улучшению коммуникационных и социальных навыков.
Отсутствие своевременного лечения может привести к утрате работоспособности, проблемам в социальных взаимоотношениях, увеличивается риск развития сопутствующих психических расстройств.
Если вы замечаете у себя или своих родных признаки соматоформного расстройства, мы окажем вам квалифицированную помощь, качественно и по доступной цене. Наша клиника находится в центре Москвы, на Всеволожском переулке, рядом с метро Кропоткинская. Специалисты центра душевного здоровья «Альтер» заинтересованы в вашем скорейшем выздоровлении.
Лечение
Лечение соматоформных расстройств требует комплексного подхода. В него входит большое количество различных лечебных мероприятий, но ведущую роль играет психотерапия в сочетании с приемом лекарственных препаратов.
Поскольку больные практически никогда не принимают мысль о том, что причина их недуга скрыта в проблемах с психикой, то схема лечения составляется строго индивидуально в каждом конкретном случае. Помещения больного в стационар обычно не требуется, к таким мерам прибегают только в том случае, если улучшение не наступает в течение длительного времени, а стандартные терапевтические схемы оказываются малоэффективными.
Из психотерапевтических методов наиболее эффективными являются:
- когнитивно-поведенческая терапия;
- психотерапия краткосрочная динамическая;
- методы релаксации;
- устранение психотравмирующей ситуации после выявления причин расстройства. Если это невозможно, то психотерапевт должен принять меры к ее дезактуализации;
- разъяснение пациенту и членам его семьи взаимосвязи соматических симптомов с психологическими проблемами;
- различные методы личностного роста и аутотренинг.
С целью профилактики соматоформных расстройств необходимо выявить значимые для пациента межличностные связи и расширить их. Кроме того, необходимо помочь человеку найти занятие, которое бы приносило удовольствие (терапия занятостью).
Фармакологическая терапия подразумевает использование психотропных средств. Пациентам с соматоформными расстройствами могут быть рекомендованы к приему транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики и т.д. Эта группа препаратов может быть дополнена ноотропными и вегетостабилизирующими средствами. В результате такого лечения удается улучшить сон и аппетит пациентов, а также предотвратить развитие суицидальных мыслей, которые достаточно часто возникают у больных с сильной соматоформной болью.
В каждом конкретном случае врач подбирает препараты исходя из состояния больного, особенностей симптоматики и дополнительных проявлений расстройства. Если психотропные средства все же были назначены, то предпочтение отдается монотерапии, при этом подбираются лекарства, которые удобно принимать.
В ходе лечения также могут быть использованы и дополнительные методы. Хорошие результаты при исцелении от соматоформных расстройств демонстрирует физиотерапия, а также акупунктура.
Если вы обнаружили у себя или своих близких признаки соматоформного расстройства, то стоит записаться на прием к специалисту. Обратиться можно к терапевту, неврологу или психотерапевту.
3.Лечение болезни
Пациенты, страдающие соматоформными расстройствами, всегда думают, что их физические симптомы вызваны вполне реальной болезнью. Они также часто не верят, что психические факторы могут также играть важную роль в физическом здоровье.
Дружественные, доверительные отношения между доктором и пациентом – ключ к пониманию лечения соматоформных расстройств. Кроме того, встреча с одним таким доктором поможет сэкономить много времени, нервов и денег на ненужных анализах для поиска несуществующих болезней.
В отличии от многих других болезней, лечение соматоформных расстройств концентрируется не на симптомах, а на наращивании ежедневной активности. Снижение стресса также способствует лечению соматоформных расстройств.
Когнитивная терапия может помочь облегчить симптомы соматоформные расстройства. С помощью терапии корректируется:
- Изменённое видение реальности;
- Нереалистичные ожидания;
- Поведенческие факторы.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
