Предменструальное дисфорическое расстройство / синдром (ПМДР/ПМДС)

У каждого из нас бывают «плохие дни», когда все валится из рук, то и дело возникают неприятности на работе, «на ровном месте» появляются поводы для конфликтов с друзьями или членами семьи. Естественно, все это не лучшим образом сказывается на настроении. Но в большинстве случаев угрюмость, раздражительность, желание «сорваться» на окружающих проходят быстро: достаточно хорошо отдохнуть, «отключиться» от работы, провести день с близкими, посмотреть пару любимых фильмов. Однако дисфория кардинально отличается от обычного «плохого настроения», подобное состояние рассматривается в современной психиатрии как патологический синдром, требующий как минимум помощи психолога, а чаще — применения лекарственных препаратов. Но кроме того, дисфория может быть одним из проявлений тяжелых душевных недугов. Доктора медицинского проведут комплексное обследование пациента и индивидуально подберут схему лечения.

Что такое дисфория

Для дисфорического расстройства характерно постоянное мрачное, угрюмое настроение с беспричинной раздражительностью, гневливостью, истеричностью, причем вспышки агрессии возникают совершенно спонтанно, без видимого повода. Патогенетической причиной такого состояния является нарушение процессов выработки и обратного захвата нейромедиаторов — веществ, которые «отвечают» за передачу нервных импульсов и определяют все, испытываемые человеком эмоции.

Именно дефицит норадреналина, дофамина и серотонина и вызывает все характерные для дисфории симптомы. Кроме того, подобные сбои в работе центральной нервной системы нередко становятся причиной и других заболеваний, которые в соответствии с современной классификацией объединены в группу психосоматических расстройств. На сегодняшний день доказана связь дисфории с аутоиммунными патологиями, онкологией, заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы.

Гиперболизированная реакция на даже незначительные неурядицы повышает риск инфарктов и инсультов в раннем возрасте, хронической гипертонии, серьезных метаболических расстройств. Высока вероятность поражений желудочно-кишечного тракта (гастритов, колитов, панкреатита), уже установлено, что дисфория — один из основных этиологических факторов дисфункции желчного пузыря.

В психологии

С точки зрения психологов дисфория — негативная эмоция, проявляющаяся сниженным настроением с угрюмостью, раздражительностью и злобностью. В состоянии дисфории человек нетерпелив и несдержан, даже легкий раздражитель может вызвать бурную реакцию злобы и агрессии. Как и любая негативная эмоция возникает на ситуацию, субъективно оцененную как нежелательная или неприятная. Дисфорию может испытать любой человек, но усталый или больной испытывает ее часто, а отдохнувший и здоровый — редко.

Причины

Следует четко дифференцировать дисфорию от вызванного внешними обстоятельствами плохого, угнетенного настроения. По мнению специалистов, в основе дисбаланса нейромедиаторов лежат:

• наследственные особенности функционирования ЦНС;
• систематическое злоупотребление алкоголем, прием наркотиков;
• органические поражения головного мозга в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, хронической гипоксии, перенесенного инсульта.

Однако даже при наличии перечисленных нарушений дисфорическое расстройство развивается далеко не всегда. Спровоцировать симптомы недуга могут:

• переутомление, слишком интенсивные физические и умственные нагрузки;
• нарушение режима дня, хроническое недосыпание;
• стресс, вызванный какими-либо проблемами в семье или на работе;
• синдром отмены из-за резкого отказа от психостимуляторов;
• конфликты с близкими, коллегами;
• психотравма;
• гормональные сбои, вызванные каким-либо заболеванием или физиологическими возрастными изменениями;
• диагностированная у себя или родственников тяжелая болезнь и др.

Дисфория является симптомом и ряда других психоневрологических заболеваний:

• депрессии;
• посттраматического, генерализованного тревожного расстройства;
• психозов;
• неврозов и неврастении;
• шизофрении и т.д.

Симптомы

В состоянии дисфории человек выглядит угрюмо, напряженно-настороженно. При общении такие люди грубы, склонны к мелочной обидчивости и придирчивы. Характерна повышенная чувствительность к звуку, запаху, яркому свету, к прикосновению. Практически всегда есть соматические проявления в виде учащения пульса, дыхания, нарушения мышечного тонуса (судороги, подергивания, тики) и вегетативных симптомов. При тяжелой дисфории возможно агрессивное поведение к себе (нанесение самопорезов, самоповреждений) или к окружающим (оскорбления, угрозы, побои и т.п.).

Клинические проявления

К основным признакам дисфории относят:

• апатию;
• тоску;
• снижение работоспособности, непереносимость физических нагрузок;
• тревогу, беспокойство;
• непредсказуемые вспышки гнева и агрессии, не исключено и физическое насилие, попытки нападения;
• обидные, злобные высказывания в адрес окружающих.

Кроме того, дисфория нередко сопровождается и соматическими нарушениями:

• бессонницей с кошмарными сновидениями;
• слабостью, разбитостью;
• одышкой;
• головной болью, тахикардией;
• пульсацией в висках и ушах, особенно во время приступов гнева;
• приступообразной или хронической болью в области груди, живота;
• расстройствами пищевого поведения (ухудшение аппетита или, наоборот, переедание, анорексия, булимия);
• ухудшением состояния кожи, волос и ногтей;
• расстройствами менструального цикла, снижением либидо, у мужчин — импотенцией.

Дисфорическое расстройство также вызывает серьезные нарушения в работе иммунной системы, что снижает сопротивляемость организма к различного рода вирусным и бактериальным инфекциям.

Что такое предменструальное дисфорическое расстройство / синдром

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), известное также как предменструальный дисфорический синдром (ПМДС) можно рассматривать как существенно более интенсивную, тяжелую или сильную форму предменструального синдрома (ПМС) со схожими симптомами, однако степень их выраженности мешает привычной повседневной активности и деятельности женщины.
Среди женщин, имеющих менструации, ПМДР встречается в 3-8% случаев.

ПМДР эффективно лечится лекарствами, включая антидепрессанты (чаще группы СИОЗС), анксиолитики и препараты, подавляющие овуляцию и выработку гормонов яичников. Результативны и не имеют побочных эффектов методы немедикаментозной психотерапии.

Методы диагностики и лечения

Чтобы определить, как лечить дисфорию, специалистам медицинского необходимо выяснить точную причину расстройства, выявить возможные сопутствующие заболевания. Нередко анкетирования и психотерапевтического тестирования недостаточно, и нужны дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

• ЭЭГ, допплерография, томография головного мозга;
• определение гормонального фона;
• УЗИ внутренних органов;
• ЭКГ, ЭХО-КГ;
• по показаниям — скриннинг на аутоиммунные и онкологические заболевания.

Основным методом лечения дисфории являются регулярные консультации психолога. Психоанализ, когнитивно-поведенческая психотерапия помогут пациенту справиться с внутренним напряжением, легче переживать конфликтные и стрессовые ситуации.

Большое значение имеют немедикаментозные методы коррекции дисфории:

• арт-терапия;
• полноценное питание (при необходимости, мы помогаем составить рациональную диету для снижения/набора веса);
• физические нагрузки;
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• занятия, отвлекающие от работы и повседневных хлопот.

Как диагностируется ПМДР?

ПМДР следует отличать от других физических и психологических состояний, которые могут вызывать те же симптомы. Дифференциальный диагноз (список состояний, которые могут вызывать одни и те же симптомы) включает расстройства настроения, депрессию и тревожные расстройства, а также заболевания щитовидной железы. В дополнение к тщательному анамнезу и физическому обследованию могут быть назначены анализы крови, чтобы исключить наличие заболеваний, которые могут объяснить симптомы, схожие с ПМДР.

Если женщина подозревает наличие у себя ПМДР, рекомендуется, чтобы она заполнила таблицу симптомов или календарь месячного цикла, отмечая свои физические и психологические изменения каждый день в течение минимум двух месяцев. Диаграмму симптомов можно сравнить с менструальным календарем, чтобы проиллюстрировать взаимосвязь симптомов с менструальным циклом.

Если ПМС диагностируется на основании симптомов со слов женщины, то предменструальный дисфорический синдром – на основании клинических критериев.

Для диагностики ПМДР у женщины должны наблюдаться, как минимум, пять из нижеперечисленных симптомов в течение недели-двух, предшествующих менструации. При этом указанные симптомы должны исчезать в течение нескольких дней после начала менструации и не объясняться другим расстройством. Отмечаются симптомы, мешающие повседневной активности и деятельности женщины и не являющиеся результатом другого расстройства или заболевания.

• Чувство грусти, безнадежности или самоуничижения
• Чувство напряжения, беспокойства или «на грани»
• Заметные изменения настроения, грусть или слезливость
• Повышенная раздражительность, гнев, повышенная конфликтность в межличностных отношениях
• Снижение интереса к обычным занятиям, социальной активности, общению.
• Трудности с концентрацией внимания
• Чувство усталости, вялости или нехватки энергии
• Заметные изменения аппетита, которые могут быть связаны с перееданием или тягой к определенным продуктам.
• Гиперсомния (чрезмерный сон) или бессонница
• Субъективное чувство подавленности
• Болезненность или набухание груди
• Головные боли
• Боль в суставах или мышцах
• Вздутие живота (метеоризм)
• Увеличение массы тела

Стоимость услуг

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Первичная консультация врача психиатра (60 мин.)	6 000 руб.
Повторная консультация	5 000 руб.
Консультация психиатра-нарколога (60 мин.)	5 000 руб.
Консультация психолога	3 500 руб.
Консультация Громовой Е.В. (50 минут)	12 000 руб.

ПСИХОТЕРАПИЯ
Психотерапия (сеанс)	7 000 руб.
Психотерапия (5 сеансов)	30 000 руб.
Психотерапия (10 сеансов)	60 000 руб.
Групповая психотерапия (3-7 человек)	3 500 руб.
Сеанс психотерапии у Громовой Е.В. (50 минут)	12 000 руб.

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
Палата 4-х местное размещение	10 000 руб./сутки
Палата 3-х местное размещение	13 000 руб./сутки
Палата 1 местное размещение VIP	23 000 руб./сутки
Индивидуальный пост	5 000 руб.
ПИТ	15 000 руб./сутки

В данном перечне представлены не все цены на услуги, которые предоставляет наша клиника. С полным прайсом можно ознакомиться на странице «Цены», либо по телефону: 8(969)060-93-93. Первичная консультация БЕСПЛАТНА!

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначают при отсутствии видимого эффекта от психотерапии. Для минимизации риска побочных реакций и осложнений схему терапии всегда подбирают в индивидуальном порядке. Применяют:

• нормотимики (соли лития);
• седативные и снотворные средства (кратковременным курсом до нормализации общего психоэмоционального состояния);
• витамины группы В, антиоксиданты;
• медикаменты для коррекции сопутствующих болезней.

Но чаще всего применяют антидепрессанты, которые действуют непосредственно на патогенетические механизмы развития дисфории.

В идеале лечение нужно начинать как можно быстрее, не дожидаясь усугубления депрессивного состояния и развития сопутствующих психосоматических заболеваний. Для записи на прием звоните нам по круглосуточному телефону 8(969)060-93-93.

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи

ЖАРИКОВ Михаил Николаевич

УДК 616.895.4-06 : 616.89-008.428.1 )-036.1

ПСИХОПАТОЛОГИЯ И КЛИНИКА ДИСФОРИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ В СТРУКТУРЕ ЭНДОГЕННЫХ

ДЕПРЕССИЙ

(психиатрия — 14.00.18)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 1985

Работа выполнена на кафедре психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Научный руководитель — заведующий кафедрой психиат­рии профессор А. С. Тиганов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Г. П. Пантелеева,

доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шостакович.

Ведущее учреждение — кафедра психиатрии ордена Дружбы народов Университета Дружбы народов им. П. Лу­мумбы (заведующий кафедрой психиатрии — доктор медицин­ских наук, профессор М. В. Коркина).

Защита состоится «20 » января 1986 г. в часов на заседании специализированного совета при ВНЦПЗ АМН СССР (шифр совета — Д.001.30.01) по адресу: Москва, Ка­ширское шоссе, д. 34.

Автореферат разослан «27» ноября 1985 г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.

Ученый секретарь

специализированного совета

доктор медицинских наук

В. Д. Москаленко

Актуальность проблемы. Состояния повышенной раздражительности широко описываются в рамках эндогенной депрессии. У 75% депрессив­ных больных причиной обращения к психиатру служит раздражитель­ность и постоянная готовность «взорваться»(Ф.Эйд, 1980). Гнев и ярость, по мнению С.Лессе (1980),являются одними из самых частых проявлений маскированной депрессии.

Определение характера повышенной раздражительности при эндоген­ной депрессии неоднородно: выделяются депрессивные расстройства дисфорического типа, характеризующиеся угрюмым, мрачным настроени­ем, с преобладанием раздражительности, злобности, настороженности и чувством недовольства окружающей обстановкой ( Б.М.Морозов, 1969, АД.Пчелина, 1979). Описываются эндогенные депрессии с дисфоричес­кой окраской (И.А.Родионов, 1967; А.Б.Смулевич, 1970; Б.М.Шамани­на, Т.Э .Рома ль, В.А .Концевой, 1971; А.В.Улезко, 1971; Н.А.Мазаева, 1983 и др.).

В зарубежной психиатрии также описываются дисфоричаокне депрес­сии, характеризующиеся грустью, ощущением собственного несчастья, подавленностью ( Carlson Cantwell, I980; Strauss

Carpenter , 1981 и др.) или повторяющейся тенденцией к мрачно­му отчаянию ( Gerevanian Akiskal, 1979).

Таким образом, повышенная раздражительность или дисфорические проявления достаточно характерны для эндогенных депрессий, однако, границы применения понятия дисфории широки, трактовка термина не­однозначна. Отсутствует четкое клинико-психопатологичасков описа­ние дисфорических состояний в структуре эндогенных депрессий, не изучены вопросы раннего выявления дисфории и роль эндогенных фак­торов в их формировании. Не решены вопросы выбора адекватной те­рапевтической тактики и профилактики дисфорических состояний. Ре­шение всех этих вопросов является важной и актуальной задачей,

вмещай теоретическую и практическую значимость.

Цель работы. Психопатологическое описание дисфорических сос­тояний, возникающих в рамках эндогенных депрессий, определение закономерностей динамики и систематика этих состояний, а также обоснование дифференцированного подхода к терапии и профилакти­ческому лечению дисфоричвских состояний.

Основные задачи исследования. I. Изучить психопатологическую структуру дисфории, исследовать их возможные варианты, дать типо­логическую характеристику основных параметров. 2: исследовать зависимость структуры дисфории от характера шизофренического про­цесса (отношение характера и глубины дисфорических состояний к другим психопатологическим расстройствам). 3. Изучить особеннос­ти шизофрении, протекающей с дисфорическими проявлениями (соотно­шение дисфорических и других психопатологических расстройств). 4. Изучить формирование, развитие и динамику дисфорий в рамках эндогенной депрессии. 5. Определить сравнительную эффективность лечения дисфоричвских состояний различными препаратами ( антидеп­рессанты, седативныв средства, транквилизаторы и др.) и разрабо­тать рекомендации по профилактическому лечению дисфорических сос­тояний.

Работа состоит из 6 Глав. В главе I представлен обзор литера­туры. В главе II приводится характеристика материала. Глава III пос­вящена психопатологическому описанию дисфорических состояний в структуре эндогеных депрессий. В главе IV дается клиническое описание особенностей шизофрении с дисфориями в структуре депрес­сий. Глава V — лечение депрессий с дисфоричсекими проявлениями. Глава VI — Заключение. В последнем разделе текста приводятся пять выводов. Указатель литературы содержит 128 источников. Из них отечественных авторов 69 и зарубежных 59 .

Научная новизна. В работе впервые проведены специальные иссле­дования дисфорических состояний, возникающих в структуре эндоген­ных депрессий. Дана систематика дисфорий, в зависимости от харак­тера внешних проявлений (дисфории с агрессивным поведением, тен­денцией к уединению иди особой двигательной активностью). Даны описания особенностей дисфорических состояний в структуре простых и слоожных эндогенных депрессий. Выделаны закономерности формирова­ния дисфорических состояний в зависимости от характера манифестно­го приступа. Описаны состояния повышенной раздражительности, пред­шествующие появлению собственно дисфорических состояний, изучена динамика дисфорических состояния. Получены данные о влиянии раз­личных экзогенных факторов на проявления дисфорических состояний.

Дана оценка эффективности применения различных медикаментозных препаратов для лечения больных, страдащими депрессиями с дисфори­ческими состояниями. Разработаны принципы профилактического лече­ния дисфории.

Практическая ценность. Подробное психопатологическое описание дисфорических состояний возникающих в рамках эндогенных депрессий, имеет важное практическое значение для правильной диагностики этих состояний, а также для решения вопросов дифференциального диагноза. Ряд особенностей, а также динамика развития дисфорических состоя­иий является одним из факторов дифференциальной диагностики, шизо­френии и эпилепсии. Выделение предвестников дисфорических состоя­ний является одним нз прогностических критериев оценки дальнейшего течения заболевания. Выделение дисфорических состояний в структуре эндогенных’депрессий позволяет по-новому рассматривать агрессивное поведение ряда депрессивных больных в судабно-психиатрическом ас­пекте. Терапевтические рекомендации дают возможность своевременно и быстро купировать дисфории. Профилактика дисфорических состояний

ведет к сокращению длительности стационарного лечения, а также предотвращает госпитализации, связанные преимущественно с социаль-

но-бытовыми конфликтами.

На защиту диссертация вынооятся следующие положения:

1. Дисфорические состояния достаточно часто развиваются в струк­туре эндогенных депрессий при приступообразно-прогредиентной шизо­френии.

2. Дисфория представляет собой сложное состояние, в котором вы­деляется комплекс психопатологических нарушений.

3. Дисфриии, возникающие в рамках эндогенных депрессий, имеют ряд, присущих только им особенностей.

4. Появлению дисфорий предшествует период повышенной раздражи­тельности, длительность которого определяется характером манифест­ного приступа.

5. Терапия дисфории должна быть комплексной и включать в себя, в первую очередь, лечение депрессий, в рамках которых они возникают.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых ЦОЛИУв, проходивших в 1983 и 1994 годах. Диссертация апробирована на заседании кафедры психиатрии ЦОЛИУв / май 1985г./

Публикация результатов исследования.

До материалам исследования опубликованы 3 работы, список которых приводится в конце автореферата.

Методы исследования и характеристика клинических наблюдений.

Решение поставленных задач осуществлялось о позиций системного подхода, при комплексной оценке полученных данных. Использован кли­нико-психопатологический метод исследования больных, проходивших ле­чений и обследование в стационаре.

Сбор клинических данных осуществлялся по специально составлен-

ным воцросам, где нашли отражение сведения о наследственнсти, семейном и социальном положений, раннем развитии, перенесенных заболеваниях и травмах головного мозга, течении заболеваний, а также лечении больных. Особое внимание уделялось изучению возник­новения, формирования, динамики повышенной раздражительности и дисфорйческих состояний.

Стремясь к созданию объективной картины течения заболевания и характеристики личности больного, мы использовали дополнитель­ные источники информации (сведения родственников больных и данные медицинской документации — архивные истории болезни, выписки из других медицинских учреждений.

В работу вошли данные изучения 70 больных с дисфориями в струк­туре эндогенных депрессий -7 мужчин и 63 женщины. Основной кон­тингент больных (49 человек) в возрасте от 20 до 50 лет. Все боль­ные страдали шизофренией, протекавшей приступообразно-прогредиент­но. В зависимости от длительности течения заболевания больные рас­пределялись следующим образом: до 10 лет — 32 наблюдения, от 10 до 20 лет — 30 наблюдений, свыше 20 лет — 8 наблюдений.

Психопатологические особенности дисфорий. возникавших в струк­туре эндогенных депрессий. Настоящее исследование показало, что дисфоряческие состояния возникали как в структуре простых, так и сложных эндогенных депрессий. К простым эндогенным депрессиям мы относили состояния со сниженным, тоскливым настроением, идеа­торной и моторной заторможенностью, нарушениями сна и аппетита, а также суточными колебаниями настроения (А.В. Снежневский, 1983). При появлении нарушений, выходящих за рамки собственно аффективных расстройств, таких, например, как бредовые или галлюцинаторные, мы рассматривали депрессии, как сложные ( АД.Пчелина, 1980; А.В.Снежневский, 1983). Из 70 обследованных больных у 47 дисфории развивались в картине простой эндогенной депрессии и у 23 — в

структуре сложной. Среди вариантов простой эндогенной депрессии отмечалась адинамическая (24 наблюдения), меланхолическая (19 наблюдений) и депрессия с чертами как адинамической, так и мелан­холической (4 наблюдения).

В рамках дисфорических соотояний, возникавших в структуре простых эндогенных депрессий, мы выделили эмоциональные проявле­ния, особые формы поведения (агрессия по отношению к окружающим, разрушительные тенденции к вещам и т.д.), гиперстезию, сенестопа­тии, галлюцинации общего чувства и сопато-вегетативные нарушения.

Эмоциональные проявления были очень разнообразны: больные от­мечали у себя повышенную раздражительность, нередко источником раздражения в момент возникновения дисфории становились предметы и явления, незадолго до этого не беспокоившие больного и не прив­лекавшие его внимания. Если поводов для проявления раздражения в окружающей обстановке не находилось, больные провоцировали конф­ликтную ситуацию. Раздражительность сопровождалась злобностью, бранью, оскорблениями, направленными на родственника или близкого. Достаточно часто у больных внезапно возникало чувство ненависти к окружающим как знакомым, так и совершенно незнакомым людям. Причина ненависти связывалась больными с тем, что окружахщие мог­ли заниматься своими делами, смеяться, в то время как у них «так плохо на душе». Нередко ненависть к окружающим объяснялась чувством своей неполноценности, болезненности, отсутствием семьи, частыми госпитализациями и т.д.

У трети больных во время дисфорического состояния преобладало ощущение внутренней психической напряженности, с постоянным ожида­нием надвигающейся катастрофы. Реже в стуруктуре дисфорического состояния возникали: страх, тревога, тоскливость, недовольство, безразличие, носившее выраженную анестетическую окраску. Больные

говорили о сильнейшей раздражительности, злобности в при этом жаловались на то, что душа «пуста, замерзла» и злоба идет не «от сердца, а от ума».

В зависимости от характера внешних проявлений дисфорических состояний, возникавших в структуре простых эндогенных депрессий, больше были разделены на три группы.

Первая и самая большая груша больных (24 наблюдения) характе­ризовалась агрессией, направленной на окружающих, разрушительными тенденциями и конфликтностью (чаще всего в виде нецензурной брани, угроз).

Непосредственная агрессия по отношению к окружающим наблюдалась довольно редко (3 наблюдения), значительно чаще отмечались разру­шительные тенденции (17 наблюдений). В случаях, когда раздражи­тельность достигала своей наивысшей точки, больные начинали бить посуду, разбрасывали предметы. Конфликтное поведение больных выра­жалось, как правило, в нецензурной брани и угрозах. Больные грози­лись убить, однако реального воплощения эти угрозы практически на получали (4 наблюдения).

Вторая группа (12 наблюдений) представлена больными, у которых развитие дисфорического состояния сопровождались стремлением к уе­динению, иногда настолько сильным, что больные ложились в постель и накрывались с головой одеялом, чтобы никого не видеть и ничего не слышать. После того, как это состояние проходило, больные рас­сказывали, что чувствовали в тот момент «ненависть ко всему миру». У больных были отчетливо выражены явления гипорстезии; малейший шум воспринимался ими крайне, болезненно и мог служить источником; сильнейшего раздражения. Так, доносившийся из другой комнаты не­громкий разговор близких больного, мог вызвать вспышку крайней раздражительности и злобы, однако, сильный шум на улице был без­различен для больного. Некоторая коррекция своего поведения у больных в отдельных случаях зависела я от ситуации.

И, наконец, третья группа / II наблюдений/; внешнее проявление дисфорических состояний у этих больных выражалось в стремлении к активной деятельности, носившей нецеленаправленный характер. Так, они принимались перестирывать чистое белье, быстрым шагом ходить по квартире и т.д. В случаях, если кто-либо в этот момент обращался к больному о вопросами или замечаниями, то возможны были два вида реакции: или больной приходил в крайнюю ярость, начинал браниться, мог наброситься на потревожившего с кулаками, или уходил от общения и старался скрыться в уединенном месте.

Целый ряд проявлений дисфорических состояний сопровождался ком­плексом психопатологических и сомато-вегетативных нарушений.

Психопатологические нарушения были представлны дисфорической ги­перстезией, сенестопатиями и галлюцинациями общего чувства. Дисфори­ческая гиперстезия, помимо непереносимости громких звуков, яркого света и т.д., сопровождалась внутренней напряженностью и понижением порога чувствительности ко всем внешним раздражителям.

Сенестопатии при дисфориях отмечались у всех больных и были крайне разнообразны. Больные чувствовали, что их трясет, колотит, внутри все сжимается, как будто что-то нарастает, расширяется, распирает». Эти ощущения были крайне неприятны, тягостны для боль­ных, при этом они были неконкретны, нелокализовны, очень нестойки и не достигали значительной степени выраженности. Отмечались так -же сенестопатии, носившие более выраженный и локализованный харак­тер: больные жаловались на ощущение жара в лице, калющие боли в области сердца. Данные сенестопатии отличались большей стойкостью и сохранялись не протяжении всей дисфории. Выделение галлюцинаций общего чувства необходимо, так как крайняя вычурность и отсутствие элемента сравнения в некоторых формулировках больных, не позволяет

нам отнести возникающиие ощущения только к сенестопатиям. Так, в одном наблюдении больная говорила о возникновении на высоте дис­фории ощущения, что «грудь забита камнями». В другом наблюдении больная, описывая свои ощущения в момент дисфории, говорила, что eй так плохо, «как будто по горлу полоснули ножом и хлещет кровь».

Из сомато-вегетативных нарушений практически у всех больных отмечалась тахикардия, в отдельных случаях больные говорили о потливости и приливе крови к рукам, что отмечалось ими как покрас­нение и увлажнение кистей рук.

Особенностью отношания больных к своим дисфорическим состояниям следует считать чувство раскаяния, возникающее по прошествии дис­фории. Подавляющее большинство больных после завершения дисфории испытывали стыд, сожалели о своем поведении, просили прощения, об­виняли себя в «грубом поведении».

Продолжительность дисфорических состояний в наших случаях ко­лебалась от нескольких минут до суток. Однако, в подавляющем боль­шинстве наблюдений дисфории продолжались от одного до полутора часов.

Существовала достаточно четкая связь между продолжительностью дисфории и степенью остроты ее проявлений. Чем более продолкитель­ным было дисфорическоа состояние, тем менее остро оно проявлялось. Описывая дисфорические состояния, возникающие в структуре простых эндогенных депрессий, нельзя не отметить, что у 5 больных, вошед­ших в эту группу, появлению дисфории предшествовало развитие осо­бых «предвестников» в виде чувства нагнетания, нарастания чего-то неприятного в «душе», постепенного усиления раздражительности. Эти ощущения появлялись от нескольких дней до нескольких часов пе­ред развитием дисфории.

У 23 больных дисфорические состояния возникали в структуре слож-

них эндогенных депрессий.

По характеру дисфоричвских состояний наблюдения разделены на две группы. В первую группу вошли больные с дисфорическими состо­яниями, аналогичными описанным в рамках простой эндогенной депрес­сии, во вторую группу вошли больные, у которых дисфорические сос­тояния значительно отличаются от дисфории, описанных при простой эндогенной депрессии.

Дисфорические состояния у больных, вошедших в первую группу (13 наблюдений) характеризовались практически теми же проявлени­ями, что и в случаях простых эндогенных депрессий. Они также были достаточно длительными (от 30 минут до одного дня), включали в се­бя различные аффективные проявления (раздражительность, злоба, не­нависть, тоска, страх и т.д.), В зависимости от характера внешних проявлений дисфорических состояний, у больных этой группы также можно выделить такие формы доведения в момент дисфории, как агрес­сия по отношению к окружающим или разрушительные тенденции к вещам, стремление к уединению или к активной деятельности. У всех больных также отмечался ряд сомато-вегетативных нарушений, разнообразные сенестопатии, галлюцинации общего чувства. Для этих, больных было также характерно чувство раскаяния, приходящее посла окончания, дисфории.

Дисфорические состояния у больных, вошедших во вторую группу (9 наблюдений), характеризовались также внезапностью возникновения и внезапностью разрешения в виде реализации агрессивных тенденций, чувством облегчения, приходящим после окончания дисфории, сходным характером и силой’ проявления аффективных нарушений, наличием сома­то-вегетативных нарушений, сенестопатий и галлюцинаций общего чувст­ва. Однако они отличались и рядом особенностей; возникали только иа этапе развернутой сложной эндогенной депрессии и были тесно свя-

заны о психопатологическими нарушениями неаффективного регистра, в большинстве случаев дисфории у таких больных проявлялись агрес­сией по отношению к окружающим, В момент развития дисфории у боль­ных происходило выраженное усиление психопатологических нарушений неэффективного регистра — значительно усиливались слуховые и зри­тельные обманы восприятия, бредовые расстройства приобретали осо­бую яркость и отчетливость. Как важную особенность дисфорических состояний у таких больных следует отметить их полную изолирован­ность от действительных происходящих событий. Характер переживаний в момент дисфории у больных был связан только с галлюцинаторными или бредовыми нарушениями» У таких больных практически никогда не отмечалось в дисфории интерпретации причин чисто бытового со­держания, что было характерно для всех ранее описанных видов дис­форических состояний. У больных этой группы никогда не отмечалась тенденция к уединению ила стремление к активной деятельности, дис­фории обычно бывали очень кратковременными, их продолжительность не превышала одного часа. Больные никогда не испытываличувства раскаяния, сожалений о совершенных действиях.

У отдельных больных (2 наблюдения), относимых нами ко второй группе, отмечалась как дисфории, свойственные сложным эндогенным депрессиям, так и дисфории, свойственные простым эндогенным депрес­сиям. Наличие двух вариантов дисфорических состояний у одного боль­ного говорит о тесной связи дисфории при простой и сложной эндоген­ной депрессиях. Это подтверждается также и тем, что в случае появ­ления у таких больных дисфории, свойственных простой эндогенной депрессии, они приобретали черты, характерные для дисфории, возни­кающих в структура сложных эндогенных депрессий. Таким образом, грань между проявлениями двух видов дисфории у этих больных практи­чески стиралась.

Клинические особенности шизофрении, протекавшей с дисфориями в структуре депрессий. К существенным особенностям клиники тема­тических больных относится наличие определенной зависимости между психопатологическими проявлениями манифестного приступа и этапом становления, развития повышенной раздражительности, предшествую­щей появлению дисфорических состояний.

Манифестация шизофрении в зависимости от остроты и представлен­ности, аффективных расстройств проявлялась тремя вариантами: аффек­тиввно-бредовой с невысоким удельным весом аффективных нарушений, аффективно-бредовой с высоким удельным весом аффективных нарушений и аффективный. Каждому из вариантов манифестного приступа соответ­ствовал свой вариант периода повышенной раздражительности в струк­туре эндогенных депрессий: непродолжительный, средней продолжи­тельности, продолжительный.

Аффективно-бредовой манифестный приступ с невысоким удельным весом аффективных нарушений (15 наблюдений) характеризовался вы­раженной остротой и полиморфизмом психопатологической симптоматики. В его структуру входили слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, бредовые расстройства, кататонические нарушения, явления деперсо­нализации и дереализации. Наличие массивной психопатологической симптоматики неэффективных регистров, а особенно выраженные гал­люцинаторные и бредовые расстройства, выступающие на первый план, определили название этого варианта манифестного приступа. Удельный вес собственно аффективных расстройств был невысок, по сравнению с галлюцинаторными и бредовыми. Аффективные расстройства проявля­лись в виде тревожной,меланхолической или адинамической депрессии, развившейся на этапе формирования манифестного приступа. Таких больных, помимо пониженного настроения, беспокоило чувство смутной тревоги, неясное ожидание’ плохих перемен в жизни, все это могло

сопровождаться нараставшим ощущением страха сойти с ума, окружаю­щая действительность, наполнялась скрытым угрожапцим смыслом. Ког­да эти расстройства достигали своей вершины, появлялись собствен­но бредовые и галлюцинаторные нарушения, настолько острые и мас­сивные, что они быстро оттесняли депрвссивную симптоматику на задний план»

При редукции психопатологической симптоматика в первую очередь исчезали расстройства неэффективных регистров — кататоническая симптоматика, галлюцинаторные и бредовые нарушения, явления депер­сонализации и дереализации. По мере редукции психопатологической симптоматики; неэффективных регистров, на первый план все больше выступали аффективные расстройства в виде адинамической депрес­сии — больных беспокоила слабость, быстрая утомляемость, им все время хотелось прилечь, в течение дня ничем не занимались, особен­но плохо чувствовали себя по утрам, к вечеру — несколько лучше, настроение понижено, но без тоски или тревоги, а скорее с ощуще­нием безысходности. Все это сопровождалось расстройствами сна и аппетита. После исчезновения явлений адинамической депрессии боль­ные выписывались домой.

Описанному виду манифестного приступа соответствовал кратко­временной период повышенной раздражительности в структуре эндо­генных депрессий. Этот период не был тесно связан с манифестным приступом по времени — он мог возникать через несколько лет после манифестного приступа, а в отдельных случаях (3 наблюдения) и до манифестного приступа. Характер манифестного приступа коррелиро­вал только с длительностью периода повышенной раздражительности, длительность этого периода составляла 1-3 года, он характеризо­вался появлением повышенной раздражительности в структуре циклоти­моцодобных депрессий, протекавших на амбулаторном уровне, т.е.

чаще всего в рамках аффективных колебаний в межприступных перио­дах.

В 4-х наблюдениях повышенная раздражительность развивалась в дебютных аффективных расстройствах, повторного аффективно-бредо­вого приступа.

И в 3-х наблюдениях этап появления повышенной раздражительности развивался в рамках стертых депрессий, возникавших до появления манифестного приступа. Период повышенной раздражительности непос­редственно предшествовал появлению дисфорических состояний.

Группа больных, перенесших аффективно-бредовой манифестный приступ с высоким удельным весом аффективных нарушений наиболее многочисленна (35 наблюдений). Манифестный приступ у этих больных характеризовался выраженной депрессивной, бредовой и галлюцина­торной симптоматикой. Аффективные нарушения были представлены тревожной и адинамической депрессией. Аффективные нарушения при этом варианте манифестного приступа были одинаково выражены на всем его протяжении.

Бредовая симптоматика была представлена идеями самообвинения и самоуничижения (19 наблюдений) и бредом преследования (16 наблю­дений), носившими чувственный характер. Больные, обвиняли себя в совершении тягчайших преступлений, «констатировали» наличие слежки, преследования одними и теми же людьми?

Обманы восприятия были- представлены только слуховыми галлюцина­циями, отличавшимися Выраженной однотипностью. «Голоса» оскорбля­ли больных, уличали в совершенных преступлениях, угрожали им.» Этим исчерпываются психопатологические нарушения, отмечавшиеся в струк­туре этого варианта манифестного приступа,

Данному варианту манифестного приступа соответствовал период повышенной раздражительности длительностью от 3 до 9 лет. Повышен-

ная раздражительность возникала в структуре межприступных депрессив­ных циклотимоподобных состояний и деярессявных проявлений повторных пряступов. Период повышенной раздражительности переходил в этап по­явления собственно дисфорических состояний.

И, наконец, третий вариант манифестного приступа — аффективный /20 наблюдений/. Аффективный манифестный приступ отличался длитель­ностью и отсутствием остроты своих проявлений. Продолжительность приступа составляла в среднем год, Психопатологические проявления приступа были представлены адинамической и меланхолической депрес­сией. В первом случае больных беспокоило понижение настроения, слабость, вялость, нежелание ничем заниматься; во втором случае, помимо описанной симптоматики, больных беспокоила «тоска, «тяжесть на душе». В проявлениях адинамической и меланхолической депрессии отмечалась суточные колебания настроения». И в том, и в другом слу­чае больных беспокоили выраженные нарушения сна, аппетита я менст­руального цикла у женщин.

Период повиданной раздражительности в структуре автогенных депрессий был длительным /от 10 лет и выше/. Повышенная раздражи­тельность могла появиться в рамках межприступных аффективных коле­баний или вффективных нарушений самих последующих приступов. Ха­рактер появившейся повышенной раздражительности как в рамках прис­тупа, так и в межприступных аффективных колебаниях, мало отличается. В целом динамика повышенной раздражительности была похожа на анало­гичные при двух предшествущих вариантах этапа появления повы­шенной раздражительности; раз возникнув, повышенная раздражитель­ность появляется в рамках каждого последующего аффективного /деп­рессивного/ состояния и становится все более выраженной.. Особен­ностью данного периода повышенной раздражительности является только то, что раздражительность в этом случае нарастала в течение боль-

шего периода времени, чем в первых двух случаях,

Далее мы хотели бы специально остановиться на рассмотрении ди­намики дисфорических состояний. Б процессе развития заболевания у всех больных дисфории претерпевали- ряд изменений, проявлявшихся в увеличении продолжительности и учащении этих состояний. У подав­ляющего числа больных, помимо вышеуказанных изменений, наблюдались и изменения характера дисфорических состояний. Эти изменения в первую очередь проявлялись в нарастании брутальности дисфорическо­го аффекта: у больных все больше и больше ослабевал контроль за своими действиями, а поведение становилось все более агрессивным. Все эти изменения лишь в некоторой степени были связаны с соответ­ствующими изменениями характера депрессий: учащение депрессивных состояний в большинстве случаев сопровождалось учащением дисфории, однако, нарастание брутальности не обязательно сопровождалось уг­лублением депрессии» Наоборот, больные могли отмечать, что пони­жение настроения переносят легче, а «злобность» беспокоит все боль­ше и больше. Таким образом, хотя дисфорические состояния и возни­кали в картине эндогенных депрессий, но динамика их связана с ди­намикой самих депрессий не полностью.

Лечение дисфорических состояний, возникаших в структуре эн­догенных депрессий. Вопросы лечения и профилактики дисфорических состояний являются крайне важными. Во-первых, больные, находящиеся в состоянии дисфории нередко представляют угрозу для окружающих и самих себя (при аутоагрессивных действиях), во-вторых, конфликт­ность и агрессивное поведение больных часто является основной при­чиной госпитализации.

В лечении дисфорических состояний мы выделяем два направления: применение основной, и дополнительной терапии.

Под основной терапией подразумевается применение лекарственных средств, действующих па симптоматику простой или сложной эндогенной

депрессии. К ним относятся антидепрессанты / амитриптилин, мелиярамин и т.д./ и психотропные средства, воздействующие на бредовую иди гал­люцинаторную симптоматику / стелазин, трифтазин, галоперидол к т.д./. Своевременное назначение и применение их в соответствующих дозировках значительно снижает риск возникновения дисфорических состояний.

В качестве дополнительной терапии применялись лекарственные сред­ства, направленные на устранение дисфории в момент ее возникновения или при выраженном повышении раздражительности у больных. К ним отно­сятся: аминазин, тизерцин, седуксен /реланиум/, тазепам, элениум, ра­дедорм и т.д. Эффективность этих средств баш вше, если они применя­лись на фоне повышенной раздражительности, яри возникновении дисфории аффект,был слабее.

В качестве профилактического средства нами уснеано примеяялся фин-

лепсин. Эффект от ярименения этого препарата был особенно высок, если

он назначался за I — 2 дня до возникновения дисфорического состояния,

что было возможно при наличии предвестников дисфории в виде нарастания

раздражительности, появлявшихся за несколько дней до возникновения дис­фории. При отсутствии предвестников целесообразно применение финлепси­на в малых дозах на протяжения всей депрессии:

Выводы.

1. Психопатологическое содержание термина «дисфория» достаточно нолно определено лишь при эпилепсии, в то время как ври других психи­ческих заболеваниях трактовка термина неоднозначна, особенно нри забо­леваниях, протекающих с аффективной патологией, где эти состояния воз­никает достаточао часто.

2. Изучение дисфории в картине эндогенных депрессий дозволило вы­делить варианты дисфорических состояний: дисфории с агрессивным поведе­нием, разрушительными тенденциями и конфликтным поведением больных;

дисфории о выраженной тенденцией к уединению; а также дисфории, при которых поведение больных проявлялось в выраженном стремления к дея­тельности, в ряде случаев бессмысленной.

3. В динамике заболевания развитию дисфорий предшествовал период повышенной раздражительности, длительность которого находилась в стро­гом соответствии с особенностями клиники заболевания: чем выше удель­ный вес аффективных нарушении в структуре манифестного приступа, тем более продолжительным был период повышенной раздражительности.

4. Научение течения шизофрении с дисфорическими состояниями воз­водило выявить их динамику в картине депрессий, проявлявщуюся в увели­чении продолжительности и учащении дисфорий, нарастания брутальности поведения в момент дисфории, постепенной потери контроля и снижением критики. Динамика дисфорических состояния связана с динамикой депрес­сий, в структуре которых они возникают: с учащением депрессий происхо­дит учащение дисфорических состояний.

5. Опыт лечения больных с дисфориями в структуре эндогенных де­прессий указывает на необходимость проведения комплексной терапии с учетом особенностей течения основного заболевания. В первую очередь необходимо лечение депрессивных состоянии / простого или сложного/, в рамках которого возникает дисфории. Применение лекарственных средств, направленных на профилактику дисфорических состояний, позволяет не только контролировать и предупреждать их, но в повышает общую аффект­тивность терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К вопросу о дисфорических состояниях в структуре эндоген­ных депрессий. МРЖ, 1983г., раздел 14, № 6, публикация 731.

2. Особенности дисфорических состояний, возникающих в рам­ках эндогенной депрессии. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С. Корсакова, 1984г., вып. 12, с. 1844 — 1848.

3. Определение и границы применения понятия «дисфория» в современной психиатрии / Обзор /. Журн. невропатол. и психиат. им. О.С.Корсакова, 1965г., вып. 4, с. 609 — 612.

В чем причина посткоитальной дисфории?

Литературы на эту тему не так уж много. Как результат, у нас лишь ограниченное понимание причин возникновения этого феномена. Однако исследования предполагают, что самые очевидные предпосылки — генетика, личностные характеристики (например, более высокая эмоциональная реактивность) и тип привязанности (в особенности тревожный и избегающий).

Кроме того, у некоторых женщин негативные переживания после полового акта связаны с детским опытом сексуального насилия и травмы. Впрочем, это лишь часть возможных причин, остальные нам еще предстоит узнать.

Как отличить дисфорию от депрессии

Отличить дисфорический приступ от депрессии можно по таким признакам:

1. Дисфорическое состояние появляется и проходит внезапно, резко. Оно похоже на приступы. Депрессия развивается постепенно, имеет устойчивый характер, редко проходит сама по себе.
2. В депрессивном состоянии человеку становится легче при виде позитивных эмоций. При дисфории индивидууму хочется, чтобы другим стало еще хуже, чем ему самому. Ему от осознания этого факта становится легче. Он агрессивен, чувствителен к словам и поступкам других людей.