Стресс — это бич XXI века. Раздражители повсюду: слишком много информации, слишком много дел, и еще больше тревоги за то, что дел и информации недостаточно. Такой ритм жизни ведет к хроническому стрессу, постоянной усталости и апатии, которые, в свою очередь, приводят уже к вполне ощутимым телесным недомоганиям, депрессии, социальной изоляции и выгоранию.
Однако связывать все эти проблемы лишь с современными реалиями не совсем верно. Проблема чрезмерного стресса волновала уже в XX веке. Именно тогда научные деятели задались вопросом — как помочь человеку хоть ненадолго выходить из состояния зажатой пружины, а еще лучше — контролировать свой ежедневный стресс.
Ответ не заставил себя ждать. Уже в 30-е годы прошлого столетия немецкий психиатр Иоганн Шульц на основе наблюдений невролога Оскара Фогта разработал метод аутогенной тренировки. Однако стигматизация психологических и психических проблем, которая-то и сейчас все еще не покинула массовое сознание, не позволила этой многообещающей методике стать популярной вне клинической среды. Время исправить ситуацию.
В некоторой степени аутотренинг можно считать частным случаем самогипноза, однако есть различия
Обоснование
Аутогенная тренировка (АТ) — один из наиболее широко используемых методов психотерапии пациентов с хроническими соматическими заболеваниями (ХСЗ). Это обусловлено высокой эффективностью метода в рамках комплексной терапии, реабилитации, санаторно-курортного лечения и его экономичностью [1]. В ряде исследований показано улучшение психологического статуса больных на фоне АТ [2–4]. Однако до настоящего времени недостаточно изучены механизмы терапевтического действия и предикторы эффективности метода, что необходимо для разработки дифференцированных показаний к его применению.
Цель исследования — изучить эффективность АТ и выделить факторы, позволяющие ее прогнозировать при коррекции психологического состояния пациентов с ХСЗ.
Стадии аутогенного состояния
Аутогенное состояние – особый тип сознания и особая форма активности. При этом сознание направляется с внешнего мира на внутренний. Для достижения аутогенного состояния необходимо расположиться в подходящей обстановке: тихое место, отсутствие раздражающих факторов, расслабленная поза, пассивная концентрация внимания, при которой нет стремления достичь конкретного результата.
Аутогенное состояние может быть представлено в двух стадиях
:
- При пассивной стадии
усиливается расслабление, спокойствие, равнодушие к окружающему миру, замедляется мыслительный процесс, при этом сохраняется осознание происходящего вокруг. - При активной стадии
усиливается осознание. Занимающийся тренировкой обретает обострённое ощущение происходящего с ним. При этом логическое мышление прекращается, человек не осознаёт, что происходит во внешнем мире, полностью погружаясь в мир внутренний. Возможно наличие ярких переживаний, таких как зрительные образы, внезапные чёткие мысли, ощущение внутренней свободы и раскованности.
Материал и методы
Объекты (участники) исследования
В исследование были включены 325 пациентов с ХСЗ в возрасте от 25 до 64 лет (средний возраст 40,6±1,2 года), из них с синдромом раздраженного кишечника с запорами 82 человека, гипертонической болезнью 82, остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом 81, хроническим неспецифическим сальпингоофоритом 80.
Анализ в группах
Методом рандомизации (по мере включения в исследование всем больным последовательно присваивали номер, каждый четный пациент попадал в основную группу, нечетный — в контрольную) больные были разделены на две группы: основную и контрольную.
До начала психотерапии основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, назначенным комплексам физиотерапии, медикаментозному лечению (исключали назначение психотропных препаратов), а также показателям психологического статуса.
Пациентам основной группы (n
=163) была назначена психотерапия с помощью АТ, в контрольной группе (
n
=162) психотерапию не проводили.
Для изучения предикторов эффективности АТ в основной группе были выделены две подгруппы. Подгруппа, А включала 128 больных, у которых за период наблюдения состояние нормализовалось, подгруппа Б — 35 пациентов, у которых к концу наблюдения было отмечено улучшение состояния. Был проведен сравнительный анализ фоновых показателей выделенных подгрупп.
Дизайн исследования
Проведено открытое одномоментное одноцентровое обсервационное исследование.
Критерии соответствия
Критерии включения:
– возраст пациентов от 25 до 64 лет;
– наличие ХСЗ.
Критерии исключения:
– психические заболевания (коды F01–F99 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра);
– прием психотропных препаратов.
Условия проведения
Исследование проведено в условиях стационара ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России (Москва).
Продолжительность исследования
Продолжительность исследования составила 3 года (с 2014 по 2016 г.), период наблюдения за каждым пациентом — 3 нед.
Описание медицинского вмешательства
АТ проводили по модифицированной нами методике [5], включающей в себя следующие основные элементы:
1) вербальные формулы суггестии (внушение) для достижения ощущения релаксации, тепла и легкости в области лица, шеи, рук, спины, живота, ног, всего тела, а также ощущения покоя;
2) визуализацию — пациентам предлагалось запоминать не формулы внушения, а приятные ощущения, которые возникают в состоянии релаксации и покоя, и связывать эти ощущения с визуальным символом («фигура релаксации»).
При самостоятельных тренировках было рекомендовано воспроизводить состояние релаксации, взглянув на «фигуру релаксации» или представив ее. Занятия проводили в малых группах (3–5 больных) 4 раза в нед (общий курс 12 занятий).
Основной исход исследования
Оценивали уровень психологической адаптации, тревоги и депрессии по данным обследования в начале и конце наблюдения.
Методы регистрации исходов
Психологическое обследование проводили в начале и конце (спустя 3 нед) курса лечения с помощью сокращенного многофакторного для исследования опросника личности (СМОЛ) [6], шкалы тревоги и тревожности Спилбергера (ШТТ) [7] и шкалы депрессии Бека (ШДБ) [8].
Этическая экспертиза
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России (протокол № 2 от 01.06.16).
Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки
: размер выборки предварительно не рассчитывали.
Методы статистического анализа данных:
статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica v. 10.0 («StatSoft», США). При анализе материала были использованы приемы математической статистики: коэффициент корреляции Спирмена, критерий Вилкоксона для парных измерений. В описании результатов представлены средние значения и среднеквадратичные отклонения.
Как работает аутотренинг
Механизм действия аутотренинга пока не до конца понятен. Ученые предполагают, что он действует по принципу биологической обратной связи. Аутотренинг усиливает связь между сознанием и телом, позволяя человеку влиять на те реакции тела, которые он, как правило, не способен контролировать. Похожие улучшения возникают после релаксации и медитации
, когда усилием сознания человек фокусирует внимание на одном процессе или объекте, отодвигая на второй план внешние раздражители.
Упражнения для аутогенной тренировки
Первые тренировки проводите под руководством специалиста. Все внушения проговаривайте монотонным голосом.
Первая стадия – расслабление
Упражнение «Приятное спокойствие и расслабленность»
Цель
: успокоиться. Повторяйте внушения, пока максимально не расслабитесь. Нужно достичь безэмоционального, близкого ко сну состояния. Варианты внушений: «я спокоен», «я совершенно спокоен», «лицо расслаблено, я чувствую спокойствие моего лица», «мои шея и плечи совершенно расслаблены». Продолжайте повторять внушения для каждой конечности отдельно и про туловище.
Упражнение «Приятная тяжесть»
Цель
: расслабить мышцы. Проговаривайте: «моя правая рука тяжелеет», «моя левая рука тяжелеет», «мои руки стали тяжелыми», «моя правая нога тяжелеет», «моя левая нога тяжелеет», «мои ноги стали тяжелыми», «мои руки и ноги стали тяжелыми». Ощущения интересные: тяжесть в теле и конечностях сочетается с общим ощущением легкости.
Упражнение «Приятное тепло»
Цель
: усиление тока крови. Проговаривайте: «по моей правой руке разливается тепло», «по моей левой руке разливается тепло», «по моим рукам разливается тепло», «по моей правой ноге разливается тепло», «по моей левой ноге разливается тепло», «по моим ногам разливается тепло», «по моим рукам и ногам разливается тепло». От упражнения тело и конечности теплеют и расслабляются еще сильнее. Не распространяйте действие на лицо.
Упражнение «Дыхание»
Цель
: дышать глубоко и спокойно. Проговорите 5 или больше раз: «я дышу медленно и спокойно», «я дышу очень легко», «я дышу глубоко», «моё дыхание ровное и спокойное, очень легкое и глубокое».
Варианты упражнений для воздействия на сердце и сосуды
Упражнение «Сердце»
Цель
: улучшить внутрисердечный и коронарный кровоток, унять боль со стороны сердца. Проговаривайте до максимального уменьшения боли, чувства дискомфорта и страха: «моё сердце бьется сильно и ровно», «я чувствую, как тепло проникает в каждую клеточку моего сердца», «боль уходит из моего сердца», «моё сердце работает хорошо и всё лучше и лучше».
Упражнение «Пульс»
Цель
: нормализовать сердцебиение, восстановить правильный сердечный ритм. Повторите не менее четырех раз: «моё сердце бьется ровно», «моё сердце работает спокойно», «мои сердцебиения ритмичные, как часы».
Упражнение «Солнечное сплетение»
Цель
: нормализовать кровоток в большом круге кровообращения, кровоснабжение во внутренних органах и расслабить диафрагму. Проговаривайте 5 раз: «у меня в районе солнечного сплетения тепло, которое разливается по телу, приятно греет меня и мои внутренности (можно уточнить: «мою спину», «мой живот» и т.д.).
Упражнение «Грудная клетка»
Цель
: нормализовать кровообращение в малом круге кровообращения, улучшить самочувствие при сердечной одышке, избавиться от чувства нехватки воздуха. Повторите 4 раза: «Всё, что находится в районе грудной клетки, меня не тревожит, мне тепло и приятно, спокойно и легко». Между предложениями делайте паузы для дыхательных упражнений: на счет раз-два – медленный глубокий вдох, на счет три-четыре – медленный глубокий выдох.
Упражнение «Прохладный лоб»
Цель
: избавиться от головной боли, снизить артериальное давление, при гипертоническом кризе или тепловом ударе, сильном волнении. Проговаривайте до 4 раз: «Мой лоб прохладный, моя голова ясная, мои мысли легкие, я спокоен/спокойна…».
Результаты
Основные результаты исследования
Согласно полученным данным (см. таблицу),
Динамика показателей психологических тестов за 1 мес у пациентов основной и контрольной групп (DM±m) Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001. в основной группе к концу наблюдения отмечалось достоверно более выраженное, чем в контроле, снижение показателей по 1, 2 и 7-й шкалам и повышение значений по 9-й шкале теста СМОЛ, что свидетельствует об уменьшении уровня тревожности, напряженности, фиксации внимания на своих ощущениях, повышении активности и настроения на фоне АТ.
В основной группе было отмечено также достоверно более выраженное (р
<0,001) по сравнению с контролем снижение уровня реактивной и личностной тревожности по ШТТ и снижение показателей по ШДБ.
Изучение механизмов действия АТ выявило следующие корреляции: изменение показателей по ШТТ и 2-й шкале СМОЛ коррелировало с динамикой уровня систолического артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью (r
=0,51,
p
<0,001 и
r
=0,46,
p
<0,01 соответственно); динамика показателей по ШТТ, ШДБ, 2-й и 9-й шкалам СМОЛ — с выраженностью болевого синдрома по данным визуальной аналоговой шкалы боли у пациентов с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом (
r
=0,54,
p
<0,001;
r
=0,44
p
<0,01;
r
=0,55,
p
<0,001 и
r
=–0,45,
p
<0,01 соответственно), остеохондрозом позвоночника (
r
=0,50,
p
<0,001;
r
=0,42,
p
<0,01;
r
=0,48,
p
<0,01 и
r
=–0,41,
p
<0,01 соответственно) и синдромом раздраженного кишечника (
r
=0,57,
p
<0,001;
r
=0,39,
p
<0,05;
r
=0,48,
p
<0,01 и
r
=–0,38,
p
<0,05 соответственно).
Анализ предикторов эффективности АТ выявил в подгруппе с улучшением психологического состояния достоверно более высокие, чем в подгруппе с его нормализацией, фоновые (до начала лечения) показатели по 4-й (62,1±1,58 и 47,2±0,96 Т-балла соответственно; p
<0,001) и 6-й (61,3±1,97 и 50,1±0,87 Т-балла соответственно;
p
<0,01) шкалам СМОЛ. Показатели по ШДБ выше 20 баллов (что свидетельствует о наличии умеренной или выраженной степени депрессии) до начала лечения были выявлены у 11 (31%) больных подгруппы Б, и только 2 (1,6%) пациентов подгруппы, А (χ2=29,5;
p
<0,01).
Дополнительные результаты исследования
Анализ эффективности АТ в зависимости от характера основного патологического процесса не выявил достоверных различий в динамике психологического статуса у пациентов с различными ХСЗ.
Нежелательные явления
Нежелательные явления отсутствовали.
Обсуждение
Резюме основного результата исследования
Применение АТ позволяет не только улучшить психологический статус пациентов, но и позитивно влияет на основные проявления заболевания. Выраженные изменения психического статуса, повышенный уровень ригидности и сниженный уровень контроля за своим поведением позволяют прогнозировать недостаточную эффективность А.Т. Предикторами высокой эффективности метода оказались умеренное снижение уровня психологической адаптации, а также такие особенности, как целеустремленность и настойчивость в достижении цели.
Обсуждение основного результата исследования
Позитивное влияние АТ на психологический статус пациентов с ХСЗ происходит в основном за счет уменьшения тревожности, напряженности, фиксации внимания на негативных ощущениях, чувствительности к стрессовым воздействиям, а также из-за повышения активности и настроения больных. Действие А.Т. неспецифично, т. е. ее эффективность не различается у пациентов с различными ХСЗ. Применение А.Т. позволяет не только улучшить психологический статус пациентов, но и позитивно влияет на основные проявления заболевания. Так, снижение уровня артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью было взаимосвязано со снижением уровня тревоги, а уменьшение выраженности болевого синдрома у лиц с неспецифическим сальпингоофоритом, остеохондрозом позвоночника и синдромом раздраженного кишечника — с повышением психологической стрессоустойчивости, активности, настроения и снижением уровня тревоги и напряженности.
Изучение предикторов эффективности АТ выявило, что повышение показателей по ШДБ, 4-й и 6-й шкалам СМОЛ позволяет прогнозировать недостаточную эффективность метода. По всей видимости, повышенный уровень ригидности снижает эффективность АТ из-за склонности пациентов к чрезмерным усилиям для достижения состояния релаксации. Кроме того, в силу ригидности убеждений пациентов, они трудно поддаются коррекции при недостаточной мотивации к психотерапии. Вместе с тем эффективность АТ, при освоении которой необходимы регулярные занятия, была выше у больных, отличающихся высоким уровнем контроля за своим поведением, целеустремленностью и настойчивостью в достижении цели.
Недостаточная эффективность АТ у пациентов с более выраженными изменениями психологического статуса может быть обусловлена, в частности, тем, что значительная психологическая дезадаптация у них существенно затрудняет освоение практически всех психотерапевтических приемов. Следует отметить, что аналогичные данные были получены и при изучении предикторов эффективности других методов психорелаксационной терапии [4], что позволяет предположить общие механизмы их действия у пациентов с ХСЗ, определяющие единые подходы к применению немедикаментозной психокоррекции.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к назначению АТ, эффективность которых тесно связана с личностными характеристиками пациентов с ХСЗ. Применение А.Т. показано при лечении и реабилитации пациентов с ХСЗ с повышенным уровнем тревоги, незначительным снижением активности и настроения. При выявлении выраженной импульсивности, ригидности, а также депрессивных расстройств можно прогнозировать недостаточную эффективность АТ. В этих случаях рекомендуется использование других методов психотерапии либо сочетанное применение АТ и психофармакотерапии.
Ограничения исследования
Результаты данного исследования требуют уточнения на выборках пациентов с другими ХСЗ в амбулаторных условиях.
